最新：保留脾脏的胰体尾切除术研究进展.docx

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1、最新：保留脾脏的胰体尾切除术研究进展摘要保留脾脏的胰体尾切除术(SPDP )是一种保留脏器的成熟术式，腹腔镜 或机器人辅助SPDP已在大型中心常规开展。SPDP主要适用于胰体尾部 良性或低度恶性病变，但是对于直径2 cm的胰腺神经内分泌肿瘤应充分 权衡脏器保留需求与肿瘤根治必要性。SPDP包括Kimura术和Warshaw 术；亦有人实施保留脾动脉、牺牲脾静脉等改良术式,尚存争议。与KimUra 术相比，Warshaw术后脾梗死及继发性脾切除发生率更高、胃周静脉曲 张更常见。脾梗死一般无临床症状，无须干预，通过随访能够观察到梗死 区域恢复血流灌注；继发性脾切除的手术指征不明确，但对于脾梗死合并

2、 脓肿的病例需积极干预。在SPDP术前规划方面，目前尚无高效的术式预 测模型，基于脾静脉影像学分型及肿瘤直径的术前影像学评分模型有助于 制定合理手术决策。在手术入路方面，随着腹腔镜及机器人辅助胰体尾切 除术的发展，更多选择顺行切除，但逆行切除可优先探查保脾可行性，亦 展现出一定价值。经过30余年发展，SPDP获益及风险基本明晰，但仍 存在争议性议题亟待解决。自1988年Warshaw首次报道牺牲脾动静脉的保留脾脏的胰体尾切除术 (spleen preserving distal pancreatectomy , SPDP )以来，诸多临床 研究陆续发表，揭示了 SPDP良好的近期及长期结果，S

3、PDP价值得到广 泛认可。随着技术成熟、术式规范、解剖深入，SPDP已发展为成熟的胰 腺手术，腹腔镜或机器人辅助SPDP已在大型中心常规开展。本文结合文 献进展及笔者经验,对SPDP进行评价及思考，以飨读者。1 保留脾脏的意义在相当长的一段时间，胰体尾切除常伴随脾脏切除。固然手术技术、解剖 认知具有时代局限性，但更重要的是对脾脏功能认知不足，导致无辜性脾 切除。得益于成人脾脏功能的再认识(抗肿瘤、抗感染、免疫功能等X 1 L 手术损伤控制及加速康复外科理念的推广，SPDP得以重视。临床研究也 证实了 SPDP的价值。一项纳入378例微创SPDP和391例微创胰体尾 联合脾切除术(distal

4、pancreatectomy with splenectomy , DPS )的 Meta分析结果显示，SPDP组感染性并发症发生率(6.3% vs. 15.3% ) 及胰屡(B、C级)发生率(9.9% vs. 21% )显著低于DPS组2 ;而且 微创SPDP在手术时间、出血量2 L病人术后血小板水平3及生活 质量4 方面均更具优势。值得注意的是，近年来保留脾脏的观点超过了脾切除，导致临床 过度强调保留脾脏而忽视手术质量。相对于计划性脾切除，术中非计划脾 切除导致手术时间延长及出血量增加，中转开放手术率及胰屡(B、C级) 发生率更高5 o因此，应结合疾病特征、手术技术、脏器保留、手术安 全性

5、等多个因素综合考虑并制定手术方案，避免过度强调保留脾脏而带来 危害。2 SPDP术式介绍及适应证SPDP主要包括两类术式：Kimura术（全程保留脾动静脉）和Warshaw 术（牺牲脾动静脉，靠胃短和胃后血管保障脾脏血供及回流X亦有人实 施保留脾动脉、牺牲脾静脉或者保留脾静脉、牺牲脾动脉的改良Warshaw 术，尚存争议。SPDP适用于胰体尾部良性或低度恶性病变，包括囊性肿 瘤、神经内分泌肿瘤（pancreatic neuroendocrine tumors , pNET 炎性病变及外伤等6 L笔者团队报道105例腹腔镜SPDP ,主要适应证 包括：pNET（ 31.4% 1黏液性囊腺瘤（21

6、.9% ）、浆液性囊腺瘤（20.0% ） 和实性假乳头状瘤（14.3% ）7o该病例系列中胰腺导管内乳头状黏液 性肿瘤（intraductal papillary muc inous neoplasm , IPMN ）比例较 4.8% ）而Korrel第5服道的微仓U SPDP JPMN所占比例达14.6% , 仅次于pNET（ 38.2% X具体到术式，Kimura术与Warshaw术适应证 有所不同，Kimura术组pNET比例更高（45.5% vs. 22.8% ）而 Warshaw 术组黏液性囊腺瘤比例更高（23.0% vs. 8.7% ）;与Kimura术相比， Warshaw术组肿

7、瘤直径更大5 o尽管如此，对于SPDP适应证仍然存 在一些争议性问题。2.1 pNET 对于直径2 cm的pNET ,保留功能的术式存在争议。 研究表明直径为2.0-4.9 cm、5.0 cm的pNET淋巴结转移率分别为 51%、56% ,而淋巴结转移病人预后更差8 ,因此，有观点认为对于直 径2 cm的PNET应行规则胰腺切除联合区域淋巴结清扫。但是，对于淋 巴结转移的预后价值仍然存在争议。WU等9 报道，对于直径 2cm、 Ki-673%的pNET ,淋巴结清扫可使病人生存获益。Zhang等10 研 究发现，对于直径为1 4cm的pNET ,淋巴结转移与不良预后相关,建 议进行区域淋巴结清

8、扫；而对于4 cm的肿瘤,淋巴结转移的预后价值减 弱，应更加谨慎地进行区域淋巴结清扫。Mao等11 对2664例pNET 进行分析,发现淋巴结清扫组(2132例)与未清扫组的病人生存时间差 异无统计学意义。具体到SPDP z美国神经内分泌肿瘤研究小组(US Neuroendocrine Tumor Study Group )对 SPDP 及 DPS (各 102 例) 进行倾向性评分匹配分析,发现SPDP获取淋巴结数量更少(3枚vs. 9 枚)但5年生存率及无复发生存率差异无统计学意义96.8% vs. 92.0% ; 91.1% vs. 84.7% );即使对于直径2 cm、Ki-673%的

9、 PNET 病例,两 组无复发生存率差异亦无统计学意义(62.2% vs. 62.0% )12o作者认 为SPDP可用于pNET治疗，其近期及远期结果均与DPS相当;但是， 对于肿瘤侵犯脾血管、脾门有可疑淋巴结及胰尾尖的大PNET不建议实施 SPDP。需要关注的是该匹配研究纳入的肿瘤直径中位数为1.6cm( 1.1 2.3 cm ),研究结论不能很好地评价SPDP用于治疗直径2 cm pNET的 价值；研究纳入的病例均为Warshaw术，Kimura术的价值有待评估。笔者认为手术干预直径2 cm pNET应充分权衡脏器保留需求与肿瘤根 治必要性。由于影响预后的因素除肿瘤大小、淋巴结转移外，肿瘤

10、分级、 分化也是重要因素，在现有循证医学证据不充分的情况下，不能仅根据肿 瘤大小武断扩大或缩小手术范围。积极开展前瞻性、多中心研究有助于得 到明确的结论；而建立术前分子、影像学预测模型有助于病例筛选，进而明确手术适应证。2.2 胰腺癌对于胰体尾癌，不建议实施保脾手术，主要考虑到以下3方面因素：（1 ）保脾影响肿瘤根治性；（2 ）肿瘤侵犯脾血管或脾门，并 引起局部无菌性炎症及区域性门静脉高压，技术层面难以实施保脾手术； （3）脾脏的免疫抑制微环境促进肿瘤复发及转移。但是，脾脏之于恶性 肿瘤病人亦有积极意义，动物试验结果表明在化疗致骨髓造血受到抑制的 情况下，脾脏代偿性增加和恢复造血功能，有利于骨

11、髓抑制的恢复13 0 目前仅有极少研究探索SPDP治疗胰腺癌的价值。Kawaguchi等14 报道23例胰体尾癌 其中17例实施腹腔镜SPDP ,6例实施腹腔镜DPS , 肿瘤直径为（3.2 1.2 ） cm ,淋巴结获取数目为（19.8 9.3 ）枚， TNM分期以B期（57%）和IB期为主（22%）; 1、3、5年生存率 分别为67%,、49%、33% ;1、3、5年无复发生存率分别为62%、44%、 44%o鉴于证据级别较低，不能作为支持胰腺癌开展SPDP的可信证据。 因此，应该严格限制适应证，高度选择病人并谨慎开展该术式。2.3 胰腺假性囊肿 炎性病变导致胃后壁、横结肠系膜与囊肿粘连致

12、 密；如为胰颈部囊肿，往往与腹腔干及分支、门静脉或肠系膜上静脉粘连 致密，分离困难且风险高。因此，假性囊肿切除术是难度极高的手术。对 于有手术指征的假性囊肿，内引流术是首选术式，如囊肿胃吻合或 Roux-en-Y囊肿空肠吻合。这类术式不需要游离显露胰腺及囊肿,创伤较 小；但是存在引流不畅或不彻底的情况，特别是囊肿内存在坏死组织，往 往出现术后持续性发热；而吻合口亦可受到消化液腐蚀导致迟发性出血。 选择合适病例实施假性囊肿切除，可能使病人获益；由于囊肿往往与脾血 管粘连致密，Warshaw术常作为首选。病例应具备以下特点：囊肿与脾 门有一定距离，能够安全解剖脾蒂并保留侧支循环；囊肿与胃及横结肠系

13、 膜较易分离；囊肿位于胰体部或者位于颈体部，但与腹腔干及分支、门静 脉或肠系膜上静脉易分离。由于囊肿切除创伤较大、延长手术时间及增加 出血，而且可能损失部分胰腺功能，能否让病人真正获益，尚需循证医学 证据。3 SPDP术式评价以下从手术技术、微创手术开展现状、手术并发症、脾血管通畅性及脾功 能保留4方面对SPDP术式进行评价。3.1 手术技术 Kimura术对手术技巧要求高，学习曲线较长，过多 的基于Kimura术的探查可能延长手术时间、增加出血量，甚至导致保脾 失败15 ; Warshaw术操作相对容易,在手术时间、控制出血等方面 存在一定优势，是初学者易掌握的术式。但是两种术式均对脾门解剖

14、具有 较高要求,是SPDP难点。3.2 微创手术开展现状 微创SPDP在大型中心已经常规开展，中 国加速康复外科临床实践指南（2021版）16 指出，腹腔镜或机器人 辅助SPDP具有微创优势，有利于病人术后快速康复。一项多中心回顾性 研究发现，微创组延迟性胃排空障碍、腹腔脓肿、脾梗死发生率显著低于 开放组(O vs. 10.1% ; 8.4% vs. 18.8% ; 3.2% vs. 13%f) 17 o 相比腹 腔镜SPDP ,机器人辅助SPDP展现出更多优势，可提高保脾成功率及 Kimura手术率、减少手术出血及输血18-19 o但是亦有研究报道，随 着腹腔镜手术经验增多，机器人辅助SPD

15、P在保留脾及脾血管方面的优势 逐步消失；越过学习曲线后( 16例)，两组保脾率(94.7% vs. 80% ) 及Kimura手术率(66.7% vs. 32% )差异无统计学意义20 o机器人高 清3D视野、灵活操作角度、震颤过滤等是保脾成功率高的原因，但是更 高的手术费用在一定程度上限制了其开展。3.3 并发症 SPDP近期并发症包括胰屡、腹腔感染、出血、脾梗死 及继发性脾切除等。一项纳入15项研究(524例Kimura术、312例 Warshaw术)的Meta分析结果表明，Kimura术与Warshaw术在总并 发症发生率和胰屡发生率等方面差异无统计学意义，但是Warshaw术后 脾梗死

16、(27.2% vs. 7.4% )及继发性脾切除发生率(5.7% vs. 0.3% )显著 高于Kimura术2 o目前对Warshaw术后脾梗死及继发性脾切除的关 注度比较高，而对Kimura术后此类并发症缺乏重视。一项多中心回顾性 研究报道1095例微创SPDP( 634例Kimura术、244例 Warshaw术) 5,两组脾梗死发生率(0.6% vs. 1.6% )及继发性脾切除发生率(1.3% vs. 1.6% )差异无统计学意义。但是，继发性脾切除的原因不同，Kimura 组主要是术后脾血管出血，而Warshaw组是脾梗死。对于脾梗死继发性 脾切除的手术指征并不明确，但是对于合并脾脓肿的病例需要积极干预， 可选择穿刺引流甚至脾切除。SPDP远期并发症主要指左侧区域性门静脉高压，研究表明 Warshaw术后胃周静脉曲张发生率显著高于Kimura术38.8