最新：产后出血的止血方法和容量管理.docx

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1、2017年美国妇产科医师学会（ACOG ）发布了产后出血临床实践简 报，对产后出血（PPH）的定义进行了修订，认为无论采取何种分 娩方式，胎儿娩出后24h内（包括产时）累积出血量 10OOm L或出 血伴有低血容量的症状或体征即为产后出血，区别于传统的阴道分娩 出血量500m L或者剖宫产出血量NlOOOm L。产后出血是严重的 分娩并发症及产妇死亡的主要原因之一，可导致不良妊娠结局发生率 升高，是我国乃至全世界孕产妇死亡最主要的原因。目前全世界产后大出血导致产妇死亡发生率呈上升趋势，尚没有哪 种单一措施能有效治疗产后出血。临床处理主要采取综合措施，包括 药物宫缩剂、止血剂、外科手术止血、合理

2、补液及输血等措施，甚至 最终无效即实施子宫切除术。我国1 /3的孕产妇死亡是由PPH引 起的，可避免的孕产妇死亡中有一半是P P H导致的。2017年美国妇产科学会重新定义产后出血，但新指南缺乏对出 血量的分级诊治。产后出血量多少是整个救治过程中采取干预措施的 重要依据，各患者在救治过程中出血量不同，处理措施也相应不同。根据产后出血定义超过1000m L即需要进行临床干预，而根据本 重症孕产妇救治中心数据显示，出血量大于3000m L的产妇子宫切除 的比例明显增多。产后出血的外科操作止血无外乎三类：第一类首先恢复子宫生理和正常解剖，这涉及修复撕裂伤，修整组织， 恢复正常的子宫解剖结构，是旨在恢

3、复子宫复旧的过程；第二类通过手术血管结扎和子宫动脉栓塞术减少子宫血流量，从而减 少失血；第三类通过B -Iync h缝合技术或子宫球囊填塞术压迫子宫的血 管从而减少出血。如果以上措施失败，子宫切除术成为治疗产后出血的最终方法。对产后出血患者多采用保守性止血治疗力争保留子宫，但当出血量 明显增加威胁生命时，选择子宫切除术可有效阻断大出血，挽救生命。 2017年A CoG指南提出当保守的治疗措施失败时子宫切除被认为 是最终治疗方法。研究结果显示，当出血量3000m L时，合并瘢痕 子宫、前置胎盘.胎盘植入，怀疑羊水栓塞，出血汹涌，积极救治后 病情无改善或继续加重者应考虑子宫切除。产后出血除了手术操

4、作干预，药物使用也是一项重要措施。缩 宫素是产科常用的药物，随着出血量增加，除了外科操作干预外，加 强宫缩以及止血也是产后出血临床重要干预措施之一。产后出血来势汹汹，出血量不易准确估计，当产妇出现临床症 状时往往已达中重度休克标准，其凝血功能可能失代偿，贻误抢救时 机。但大量输血会导致高钾血症、低钙血症、低体温和酸中毒，致使 凝血功能紊乱，加重产科出血，因此平衡输注血制品至关重要。理论上认为输注新鲜全血更利于补充循环容量及维持血液功能成 分的比例，避免发生稀释性凝血障碍，但因为血源紧张，实际工作中 很难保证充足的新鲜冰冻血浆。目前为止，关于液体种类的选择一直 是专家争论的焦点，有研究认为工C U低血容量休克用胶体、晶体治 疗28天死亡率无明显差异，但胶体治疗90天死亡率较低。创伤外科 目前更推荐使用晶体液，一项随机对照研究表明与晶体液相比，胶体 溶液无任何优势且价格更昂贵，而输注晶体液也未发现增加器官功能 损失及影响预后。对于胎盘植入、前置胎盘等高危出血患者，产后出血量不断增 加，外科操作干预、缩宫素及止血药、输血输液需求不断增加。因此， 按照出血量分级干预，有利于及时判断子宫切除时机，提高患者预后。