最新：原发性硬化性胆管炎诊断及治疗指南.docx

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1、最新：原发性硬化性胆管炎诊断及治疗指南摘要2015年我国第一个原发性硬化性胆管炎（PSC）的专家共识颁布。近 年来PSC的临床研究提供了 PSC新的研究数据和资料。为此，中华 医学会肝病学分会自身免疫性肝病学组组织专家组对近年来的文献证 据进行了评估，制定了本指南。本指南共有PSC推荐意见21条。为 了利于鉴别PSC和IgG4相关硬化性胆管炎（IgG4-SC ）,也附有 IgG4-SC的10条推荐意见。本指南的目的是为临床PSC和IgG4-SC 的诊治提供参考和指导。一、概述原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis , PSC ）是一 种多灶性胆管狭窄和

2、进展期肝病为特征的少见疾病。PSC临床表现多 样，病程多变，在排除其他病因后，PSc诊断主要依赖胆管影像学和 肝脏组织病理学。PSC患者常合并炎症性肠病（inflammatory bowel disease , IBD ）,且患胆管癌和结直肠癌风险显著增加。目前尚无有 效治疗PSC的药物，肝移植是唯一有效的治疗方法。由于治疗手段有 限，PSc患者的早期诊断、评估和监测具有重要意义。（一）指南涵盖的范围和目的2015年我国第一个原发性硬化性胆管炎诊断和治疗专家共识 发布。近年来，PSC的研究进展为该病的临床诊治提供了一些新的证 据。中华医学会肝病学分会自身免疫性肝病学组组织相关专家对近年 来的研

3、究证据进行评估，在2015年共识意见基础上制定了本指南。 本指南涵盖的临床问题包括：PSC的定义、流行病学、病理生理学、 临床诊断、治疗、特殊情况处理、预后等问题，也包括IgG4相关硬 化性胆管炎（IgG4-SC ）的诊治原则（附件1 ）。本指南旨在为我国 医务工作者在诊治时提供参考和指导，不应作为患者诊治的强制性规 范。医师应根据患者的具体情况、医疗资源可及性、患者的治疗意愿 等制定个体化合理诊疗方案。本指南不适用于无临床医学教育背景的 普通公众。（二）制定指南的人员和方法参与本指南撰写的专家专业领域包括：消化病学、肝病学、风湿免 疫学、外科学、传染病学、病理学及循证医学等。指南制定过程未征

4、 集患者、医疗保险人士、社会公众的观点及意愿。本指南发布之前邀 请国内消化病学、内镜学、肝病学、免疫学、病理学、影像学、检验 学、药学以及循证医学等专家进行了外部评审。参与本指南制定的专家对2021年8月以前的PubMeds Medlinex Cochrane. Embase等外文数据库、中国知网（CNKI）、维普等中 文数据库进行了检索。检索采用英文主题词为“Primary sclerosing cholangitis , autoimmune pancreatitis , IgG4 , autoimmune overlap syndrome , Cholangiocarcinoma流行病学

5、、诊断、治疗等方面的关键词为“PreVaIenCe , incidence , ursodeoxycholic acid , serum marker , ERCP , MRCP , immunosuppressant , SterOidS , liver transplantation等。中文关键词为胆管炎、硬化性 胆管炎、IgG4”等。指南制定相关专家对检索文献进行了系统性评估。 将Meta分析、随机对照研究、非对照研究、观察研究、队列研究、 病例报告、共识意见、专家观点纳入本指南的参考文献。指南制定过程遵循 APPraiSal of Guidelines for Research and

6、 Evaluation ( AGREE ) instrument! ( www.agreetrust.org )标准。 证据等级评估采用GRADE标准(表1 )。指南的推荐意见基于最高 等级的研究数据。当无高质量研究或者研究结论不确定时，本指南的 推荐意见基于已发表的专家共识意见和本指南制定专家组的一致意 见，同时也结合我国临床诊治现状，考虑了相关诊疗措施在我国的有 效性和可及性。本指南的推荐意见主要基于欧美国家的资料，我国和 亚洲其他国家的相关研究资料较少，因此具有一定局限性。临床研究 在不断更新，新的药物和临床试验结果将不断出现，建议每5年左右 对指南进行更新。表1档在忠见的5般等级和拊不

7、法度5场A (A) 中CUtM(C)情厚SWr强(I)翼(2)蓬伊研究不叼IK改变中财f演刑MA里的神旗 a为0支叫i力依SHVA索葡叫a B“竞铁论”【俺影响即?放it佑雄量的可他 窗.“快”幡政变停用辎果加Htm隐弧人或钵工十“咬七能物岛*让瞅均丛不料AHl 1推荐意见的证据等级和推荐强度等级二.流行病学和发病机制(-)流行病学PSC患病率和发病率存在区域差异性。最早PSC的流行病学资料 来源于北美(1976-2000年间)发病率为0.9/10万 1.3/1。万，其 中女性0.54/10万,男性1.25/10万1。2019年英国胃肠病学会 (BSG )报道北欧的PSC发病率与北美比较接近，

8、为0.91/10万 1.3/10万，小胆管型PSC发病率约为0.15/10万2。近年来的数据 显示，北欧和北美的PSC患病率达3.85/10万 16.2/10万，有逐年 增高趋势3。亚洲的流行病学资料来源于新加坡和日本，分别报道 PSC患病率为1.3/10万、0.95/10万，低于欧洲和北美国家4,5。 PSC好发于男性，约占2/3 , PSC平均确诊年龄为20 57岁，发病 年龄呈双峰性，两个发病高峰分别为15岁和35岁左右6。我国尚缺 乏PSC的流行病学资料。(二)发病机制及分类PSC是一种以特发性肝内外胆管炎症及胆管纤维化改变导致多灶 性胆管狭窄、慢性胆汁淤积的自身免疫性疾病，发病机制尚

9、不明确。 目前认为，PSC是遗传、环境、免疫、胆汁酸代谢及肠道菌群等多种 因素共同参与所致7,8910,11,12,13/4,15。PSC具有遗传易感性， 目前已经确定有20多个PSC遗传易感位点，但遗传因素对PSC发病 的影响仅不到10% ,环境因素的影响高达50%以上；肠肝轴的交互作 用在PSC发病中也发挥一定作用，其中肠黏膜屏障障碍、菌群失调、 免疫交互作用等参与了 PSC发病；胆汁酸稳态失衡、胆管黏膜屏障受 损、反应性胆管细胞激活等是胆管损伤的病理生理基础；PSC患者胆 管周围存在反应性T细胞、巨噬细胞和中性粒细胞，以T淋巴细胞为 主，免疫紊乱也是PSC的发病机制之一。以上多种因素导致

10、胆管慢性 炎症、纤维化，肝脏星状细胞、肌纤维母细胞激活，并与胆管细胞交 互作用进一步加重胆管损伤和肝脏纤维化，胆管长期慢性炎症可导致 胆管狭窄、肝内胆汁淤积、肝脏纤维化、肝硬化甚至胆管癌。依据胆管受损的部位可将PSC分为：(1 )大胆管型：损伤肝外较 大胆管，约占PSe患者的90%; (2)小胆管型：损伤较小胆管,胆 管影像学无异常发现，少数患者可发展为大胆管型PSC; (3)全胆 管型：肝内外大小胆管均受损伤。三、诊断PSC是一种持续进展性疾病，从肝内外胆管炎症、胆管纤维化、 肝硬化、肝功能衰竭直至死亡。诊断主要依据影像学检查：胆管系统 呈多灶性狭窄、节段性扩张、串珠状及枯树枝样改变，碱性磷

11、酸酶 (ALP )和Y-谷氨酰转移酶(GGT )等相关肝酶指标升高和/或胆汁淤 积症状等表现。对于经典PSC患者，肝脏组织学检查并非必须。诊断 小胆管型PSC需要肝脏组织学，病理表现包括小胆管周围纤维组织增 生，呈同心圆性洋葱皮样改变。(-)临床表现PSC临床表现多样,早期多无症状,部分患者体检或因IBD进行 肝功能筛查时诊断PSCo约50%患者表现为间断右上腹疼痛、黄疸、 瘙痒、乏力、发热和体重下降2,4,16。黄疸呈波动性、反复发作，可 伴有中低热或高热及寒战。PSC临床表现多样，常见以下表现。（1 ）无症状，仅体检时偶然 发现ALP/GGT升高；（2 ） IBD患者行肝功能筛查时发现AL

12、P升高; （3）胆汁淤积引起的黄疸、瘙痒等；（4）进展期肝病、肝硬化所致 症状：可出现门静脉高压引起静脉曲张出血、腹水等；（5）反复发作 的胆管炎，表现为发热、寒战、右上腹痛、黄疸等；（6 ）肝衰竭：表 现为进行性黄疸加重及凝血障碍；（7 ）癌变：PSC患者易患胆管癌， PSC确诊后5年、10年、终生患胆管癌的风险分别为7%、8% 11 %、 10%-20%17J8o发生胆管癌的PSe患者肝功N能迅速恶化、黄 疸加重，可伴有体重减轻。PSC合并溃疡性结肠炎（UC）患者结直肠 肿瘤风险增加，以右半结肠癌多见，可出现体重减轻、不全肠梗阻等 症状。PSC可并发脂溶性维生素缺乏症、代谢性骨病等，还可伴

13、有与免 疫相关的疾病，如甲状腺炎、红斑狼疮、风湿性关节炎等。（二）实验室检查1.血清生化学：PSC的血清生化异常主要表现为胆汁淤积型改变,通常伴有ALP. GGT升高，目前尚无明确诊断标准的临界值。ALP升高是诊断的敏感 指标，但无特异性。对于骨生长中的青少年患者，需血清GGT辅助诊 断。出现血清胆红素升高，提示疾病进展或预后不良。血清转氨酶通 常正常，部分患者也可升高23倍。转氨酶显著升高者需鉴别是否 重叠自身免疫性肝炎（AIH ）、并发急性胆管梗阻或药物性肝炎等可 能。疾病晚期可出现低蛋白血症及凝血功能异常。2 .免疫学检查：PSC缺乏特异性的自身抗体。部分患者血清中可检测出多种自身 抗体

14、，包括抗核抗体（ANA ）,抗中性粒细胞胞浆抗体（PANCA ）, 抗平滑肌抗体（抗SMA ）、抗内皮细胞抗体、抗磷脂抗体等。但上述 抗体一般为低滴度阳性，对PSC诊断无特异性。部分患者可出现高Y- 球蛋白血症，约半数伴免疫球蛋白IgG或IgM水平轻至中度升高。欧 洲及美洲报道约50%的PSC出现IgM升高19L而亚洲日本报道24% 患者出现高IgM ,且多出现于年轻患者20,21。3 .影像学检查：PSC典型的影像学表现为肝内外胆管多灶性、短节段性、环状狭 窄，胆管壁僵硬缺乏弹性、似铅管样，狭窄上端的胆管可扩张呈串珠 样表现，进展期患者可显示长段狭窄和胆管囊状或憩室样扩张，当肝 内胆管广泛受

15、累时可表现为枯树枝样改变。（1 ）腹部超声：是用于对PSC疾病初步筛查的常规手段。其可显 示肝内散在片状强回声及胆总管管壁厚度、胆管局部不规则狭窄等变 化，并可显示胆囊壁增厚程度、胆汁淤积及胆管扩张情况。结合病史 可协助进行肝内外胆管结石、胆管癌、继发性胆管炎及术后胆管狭窄 等疾病的鉴别。（2）腹部CT :不是用于PSC诊断的常规手段。PSC患者腹部CT 可出现胆管扩张、胆管内占位、脾大、门静脉增宽、静脉曲张等门静 脉高压的表现以及腹腔淋巴结肿大等。CT主要用于疑似胆管癌患者的 鉴别诊断和胆管癌分期。（3 ）磁共振胰胆管成像（MRCP）:在临床及生化诊断证据存在 时，MRCP对PSC的诊断具有

16、非常高的特异性。已成为PSC诊断的 首选非侵入性影像学检查方法，准确性与ERCP相当，敏感性和特异 性分另U为 80% 100%、89%100%2,22,23,24 MRCP 还可提供 肝实质、静脉曲张、肝癌和淋巴结等信息，但其对小胆管型PSC或早 期疾病的诊断敏感性较低。（4 ）经内镜逆行胰胆管造影（ERCP ） : ERCP既往被认为是诊断 PSC的“金标准”，但由于可能导致严重并发症，如胰腺炎、胆管炎、 穿孔、出血等，因此除非有治疗需要或需胆管取样，一般不行诊断性 ERCPo存在以下情况可考虑行ERCP :MRCP和肝脏组织检查仍疑 诊PSC或MRCP存在禁忌时；在MRCP检查后可疑存在显性狭窄 且其临床症状可能在内镜治疗后好转，需行ERCP内镜治疗和胆管活 检（细胞刷检、胆管组织检查）；在疑似胆管癌的PSc患者，应考