济南市工伤保险医疗管理办法.docx

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1、济人社发（2014） 68号各县（市）区人力资源和社会保障局、高新区社会保障局，各工伤保险经办机构、工伤保险 协议医疗机构,各有关单位：现将济南市工伤保险医疗管理办法印发给你们,请遵照执行。济南市人力资源和社会保障局2014年4月15日济南市工伤保险医疗管理办法第一章总则第一条为规范我市工伤保险医疗管理，保障工伤职工、用人单位、工伤保险协议医疗 机构（以下称协议医疗机构）、工伤保险经办机构（以下称经办机构）的合法权益，确保工伤 保险基金合理使用，根据工伤保险条例等法律法规和国家、省、市有关规定，结合我 市实际，制定本办法。第二条本办法适用于在我市参加工伤保险社会统筹的用人单位及其职工、协议医疗

2、机 构、经办机构。第三条工伤保险医疗遵循“及时救治、因伤施治、定点医疗、病种结算”的原则。第四条市人力资源社会保隙行政部门负责本市工伤保险医疗监督管理工作。市经办机构负责与协议医疗机构签订工伤保险定点医疗服务协议，并对协议履行情况 进行监督考核。县（市）区经办机构协助市经办机构具体承办工伤医疗服务管理工作，并配 合市经办机构做好同级协议医疗机构的管理考核工作。协议医疗机构负责工伤职工的医疗诊治、康复评价及相关服务管理工作。用人单位配合做好工伤职工的医疗救治和医疗费用结算。第二章协议医疔机构管理第五条具备为工伤职工提供良好医疗服务的条件，在工伤救治、工伤康复和职业病诊 治方面有专业技术优势，愿意

3、承担工伤保险医疗服务的职工基本医疗保险定点医疗机构， 可向市人力资源社会保障行政部门提出书面申请，并提供单位医疗机构执业许可证及 基础设施、医疗设备、人员、技术、产品等相关资料。符合条件的，由市人力资源社会保障行政部门确定为工伤保险定点医疗机构。第六条 市经办机构应当与工伤保险定点医疗机构（以下称协议医疗机构）签订医疗服务 协议书。协议内容包括服务对象、服务范围、服务质量、服务期限及解除协议条件、工伤 医疗费用结算办法、工伤医疗费用支付标准以及工伤医疗费用审核与控制等内容条款，明 确双方的权利、责任和义务。医疗服务协议每年签订一次;签订服务协议的医疗机构名单应当向社会公布。第七条 协议医疗机构

4、应认真履行医疗服务协议，按照工伤保险诊疗项目目录、工伤保 险药品目录、工伤保险住院服务标准（以下称“三个目录”）的规定实施医疗服务，做到合 理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。第八条协议医疗机构应建立健全工伤保险医疗服务管理制度，指定职能科室、配备专 （兼）职管理人员，与社会保险行政部门、经办机构和用人单位保持沟通，共同做好工伤医 疗服务管理工作。第九条协议医疗机构应严格按照卫生行政部门的规定书写病历和处方，并为工伤职工 出具诊断证明。第十条实行一日清单制度。协议医疗机构对工伤职工每日发生的住院医疗费用清单应 及时打印发放，接受工伤职工（近亲属）的监督。第十一条协议医疗机构应积极配合做好工伤

5、康复工作，对正在进行治疗的工伤人员及 时诊断伤情，并初步提出康复评估意见。协议医疗机构应当根据劳动能力鉴定机构的康复意见及时为工伤职工办理出院手续， 以便工伤职工及时转入本市工伤康复机构进行医疗康复和职业康复。第三章工伤职工就医管理第十二条 工伤保险实行协议医疗就医制度。职工在统筹地区内发生工伤后，应到协议 医疗机构就医。伤情危急时可送往就近医疗机构进行抢救，伤情稳定后及时转入协议医疗 机构进行治疗。职工在统筹地区外发生工伤的，应当向市经办机构报告工伤职工的伤情，伤情稳定后 转回本市协议医疗机构治疗。第十三条职工受伤首次就医时，用人单位应当告知协议医疗机构职工受伤的原因。协 议医疗机构应当按照

6、工伤医疗管理有关规定为其提供及时有效的医疗服务。第十四条工伤医疗实行工伤职工签字制度。协议医疗机构对工伤职工进行治疗时，医 疗费用超出工伤保险“三个目录”范围的，应当由工伤职工本人（近亲属）签字认可。协议 医疗机构未经工伤职工本人（近亲属）同意并签字，擅自使用超出“三个目录”范围的医疗 费用，由协议医疗机构承担。第十五条协议医疗机构应当严格核实工伤职工的身份，杜绝冒名进行门诊或住院治 疗，严禁挂床住院、虚报套取医疗费用、出具虚假医学证明、瞒报医疗事故等违规现象。第十六条协议医疗机构应当严格掌握入院和出院标准，不得将不符合住院标准的职工 收治入院，不得为不符合出院标准的职工办理出院手续。协议医疗

7、机构为工伤职工出院带药量按照与经办机构签订的医疗服务协议执行。第十七条职工认定工伤后，确需门诊继续治疗的，应当向协议医疗机构表明身份。工 伤职工门诊医疗费用由用人单位到经办机构审核报销，并逐步实现网上结算。第十八条协议医疗机构实行首诊负责制，不得推诿或无故将工伤职工转入其他医疗机 构。协议医疗机构确因技术、设备条件所限诊治有困难的，经本市三级甲等定点医疗机构 专家会诊，确认需要转异地就医的，医院工伤保险管理部门应填写济南市工伤保险异地 转诊转院备案表，报市经办机构备案后方可转出。接诊医院的诊疗水平必须高于转出医 院诊疗水平。长期驻外工作人员、因公外出人员发生工伤事故的，可就近就医，伤情稳定后应

8、当及 时转入定点医疗机构治疗。用人单位应按规定向人力资源社会保障行政部门上报材料申请 工伤认定，同时到市经办机构办理备案手续。第十九条工伤职工因工作或生活需要长期居住在本市行政区域以外的，应选择当地- 家基本医疗定点机构作为本人工伤医疗机构，并填写济南市工伤职工异地就医申报备案 表，经当地社会保险经办机构确定并签署意见后，报本人所在单位。用人单位根据工伤 职工异地就医申请，签署意见后在参保地经办机构备案。工伤职工异地就医发生的工伤医疗费用，由用人单位持相关材料到所属经办机构办理 费用的审核。第四章工伤医疗费用审核和结算第二十条工伤医疗费用实行专项管理，工伤医疗待遇实行网上结算。协议医疗机构应当

9、使用全市工伤保险信息平台，建立完善的内部信息管理系统，完 整、准确、及时地录入工伤职工的诊断、住院医疗用药等市经办机构所需求的基础信息。第二十一条工伤医疗费用按以下方式结算：（一）对门（急）诊、急诊留院观察和住院医疗费用以医疗项目为主要方式结算；（二）对部分单病种按定额付费的方式结算。第二十二条参加本市职工基本医疗保险的职工因工作原因受到事故伤害或患职业病， 在未认定为工伤前发生的医疗费用按照职工基本医疗保险办法的规定执行;认定为工伤后， 前期从基本医疗保险基金支付的工伤医疗费用，由经办机构按月从工伤保险基金退还至基 本医疗保险基金。职工被认定为工伤后，在协议医疗机构发生的符合“三个目录”的住

10、院治疗费用，由 协议医疗机构垫付管理，本院门诊治疗的医疗费用和住院费用合并计算;属个人负担的费 用，由协议医疗机构与用人单位或工伤职工结算。第二十三条 协议医疗机构应当实行月报表制度。协议医疗机构应当于每月5日前将上 月工伤职工出院及所发生的医疗费用等情况报市经办机构，信息数据按信息管理要求实时 传递。第二十四条职工在非协议医疗机构抢救及在外地治疗工伤发生的医疗费用，先由用人 单位或个人垫付，认定工伤后，应携带工伤认定结论、门诊和住院病历、住院费用明细清 单、医疗费用报销凭证等有关资料到所属经办机构审核结算。转诊的应携带转诊备案表。第二十五条职工因第三人侵权受到伤害的，经工伤认定后，在报销医疗

11、费用时，应提 供合法有效的原始票据。第二十六条工伤职工转外就医的，医疗费用由所在单位预先垫付。市经办机构对医疗 期限长、医疗费用数额较大的，可按规定分阶段报销。第二十七条工伤职工旧伤复发或者疾病与工伤存在因果关系确需治疗的，所发生的工 伤医疗费按本办法的规定执行。对旧伤复发或者疾病与工伤存在因果关系发生争议的，由 市劳动能力鉴定机构确认。第二十八条职工被诊断、鉴定为职业病的，被诊断为职业病时的入院时间作为工伤医 疗待遇支付时间。第二十九条下列费用工伤保险基金不予支付：（一）用人单位未按工伤保险条例第十七条第一款规定时限提出工伤认定申请，在 此期间所发生的符合规定的工伤待遇等有关费用；（二）在非

12、协议医疗机构发生的医疗费用（就近急救的除外）,以及经急救治疗伤情稳定 后未及时转往协议医疗机构而发生的医疗费用；（三）山东省基本医疗保险和工伤保险药品目录及基本诊疗目录、医疗服务设施标 准规定范围外的费用；（四）治疗非工伤疾病的费用；（五）不合理检查、治疗和用药的费用；（六）工伤认定后，按职工基本医疗保险结算方式结算的工伤医疗费用；（七）不符合入院条件和标准发生的住院医疗费用；符合出院条件未办理出院手续发生的 医疗费用;挂名住院收治病人所发生的费用；（八）擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费所收取的费用；（九）因医疗事故产生的医疗费用；（十）不能提供医疗费用原始票据的；（十一）工伤职工在住

13、院期间，发生的院外诊治、取药等费用；（十二）其他不符合工伤保险规定的医疗费用。第三十条工伤职工从用人单位参加工伤保险之月起，享受本办法规定的工伤医疗待 遇。用人单位欠缴工伤保险费的，欠微期间新发生工伤的医疗费由用人单位承担。按规定 补缴工伤保险费后，从补缴的次月起，其新发生的治疗工伤的医疗费由工伤保险基金支 付。欠缴前正在住院治疗的工伤职工，在协议医疗机构所发生的工伤医疗费，仍由工伤保 险基金支付。用人单位超过缴费期限新招用职工并办理了社会保险增员手续的，职工在招用当月发 生工伤，其应享受的工伤医疗费用由工伤保险基金支付。第三十一条职工在境外发生工伤事故，不能参加当地工伤保险的，治疗工伤所发生

14、的 门诊或者住院医疗费用，分别按本市上年度工伤职工人均门诊或者住院医疗费用标准支 付，在标准内费用由工伤保险基金据实支付，超出部分由用人单位承担。回国后需要继续治疗的，应按规定到本市协议医疗机构或康复机构就医，发生的工伤 医疗费用由工伤保险基金按规定支付。第三十二条已经办理了退休手续进入社区管理的工伤人员（含职业病、旧伤复发伤残 军人），在门诊或者住院期间个人垫支的符合本办法规定的费用，工伤职工（近亲属）持有关 材料到所属经办机构办理审核报销手续。第五章监督管理第三十三条人力资源社会保障行政部门应定期对经办机构、协议医疗机构的服务和管 理情况进行监督检查，并设立工伤保险投诉电话，接受工伤职工的

15、投诉，发现问题及时纠 正，对违反规定的行为依照有关规定予以处理。第三十四条市经办机构应加强医疗监管，定期对协议医疗机构进行检查和考核，考核 结果作为签订下一年度服务协议的依据。并向社会公布投诉举报电话，及时查处协议医疗 机构违规行为。第三十五条市经办机构应加强对工伤医疗费的审核，建立工伤保险医学专家审核制 度，健全日常稽查、考核机制，实现对工伤医疗费用网络信息平台的监控。第三十六条工伤职工应自觉遵守工伤保险政策规定，到协议医疗机构就医时，应当出 示本人的工伤身份证明，并不得有下列行为：（一）伪造工伤职工身份就诊，骗取工伤保险待遇；（二）通过伪造、涂改、损坏病历、处方、疾病诊断证明、医疗费票据等

16、手段，骗取与 本人工伤不符、与工伤保险管理规定不符的医疗待遇；（三）变卖工伤保险药品目录内药品、医疗器械、医用材料和服务项目，套取工伤保险 基金；（四）其他违反工伤保险管理规定骗取工伤保险基金的行为。第三十七条协议医疗机构应当按照医疗服务协议为工伤职工提供医疗服务并承担相应 责任。因下列行为发生的费用，由协议医疗机构承担：（一）将非参加工伤保险职工的医疗等费用列入工伤保险基金支付范围；（二）未经工伤职工或其家属同意，使用非工伤保险基金支付的药品、检查和治疗项目；（三）过度检查、过度治疗的医疗费用；（四）分解收费、重复收费、超标准收费或者违规自定标准收费；（五）将不符合住院条件的工伤职工收入住院治疗或者达到出院指征未办理出院手