特殊作业许可证.docx

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1、动火作业许可证申请单位申请人作业证编号动火作业级别动火地点动火方式动火时间自年月日时分始至年月日时分止动火作业负责人动火人动火分析时间年月日时年月日时年月日时分析点名称分析数据分析人涉及的其它特殊作业危害辨识序号安全措施确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件。2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块。3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺砂、水封等手段进行隔离4除区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业。5高处作业已采取防火花飞溅措施。6动火点周围易燃物已清除。7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他

2、设备搭接。8乙烘气瓶（宜立放置）、氧气瓶与火源间距大于10米。9现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块IO其他安全措施：编制人：生产单位负责人监火人动火初审人实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分安全管理部门意见签字：年月日时分动火审批人意见签字：年月日时分动火前岗位当班班长验票签字：年月日时分XX有限公司白联监火人，红联动火人，黄联安环部:临时用电作业安全作业证申请单位申请人作业证编号作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业地点电源接入点工作电压用电设备及功率作业人电工证号危舍辨识序号安全措施确认人1安装临时线路人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、

3、元器件和线路达到相应的防爆等级要求3临时用电的单项和混用线路采用五线制4临时用电线路在装置内不低于2.5m,道路不低于5m5临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m7现场临时用配电盘、箱有防雨措施8临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”9用电设备、线路容量、负荷符合要求10其他安全措施编制人：实施安全教育人作业单位盍见签字：年月日时分配送电单位意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分XX有限公司白联作业单位，红联电工，黄联安环部:受限空间安全作业证申

4、请单位申请人作业证编号受限空间所属单位受限空间名称作业内容受限空间内原有介质名称作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业单位负责人监护人作业人涉及的其它特殊作业危害辨识分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析标准分析数据序号安全措施确认人1对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人。3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业：必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的办法补充氧5相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人览护

5、6检查受限空间内部已具备作业条件，清除时(无需用/已采用)防爆工具7检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量9作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材(),救生绳()、气防设备()11其他安全措施编制人：实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分审批单位意见签字：年月B时分完工验收签字：年月日时分XX有限公司白联作业负责人，红联监护人，黄联安环部：高处作业安全作业证申请单位申请人作业证编号作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业地点作业内容作业高度作业类别作业单位监护人作业人

6、涉及的其它特殊作业危古辨识序号安全措施确认人1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴合格的安全帽4作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用5作业人员佩戴有工具袋及安全绳6作业人员佩戴：A过滤式防毒面具或革B空气呼吸器7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8垂直分层作业中间有隔离措施9梯子、绳子符合安全规定10石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重.板稳定牢固12采光、夜间作业照明符合作业要求（需采用并已采用/无需采用）防爆灯1330m以上高处作业配备通讯、联络工具14其他安全措施编制人：实施安全教育人生产单位作业负责人

7、意见签字：年月日时分作业单位负责人意见签字：年月日时分审核部门意见：签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分白联作业负责人，红联监护人，黄联安环部;XX有限公司吊装作业安全作业证吊装地点吊装工具名称作业证编号吊装人员及特殊工种作业证号监护人吊装指挥及特殊工种作业证号起吊重物质量（t）作业时间自年月H时分始至年月H时分止吊装内容危害辨识序号安全措施确认人1吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构：吊装物体虽不足403但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵垂，作业条件特殊，己编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审台，报主管（副总经理/总工批准）2指派专人

8、监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内3作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品4已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号5已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场6夜间作业采用足够照明7室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业8检杳起重.吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠9明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统指挥10将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准11吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离12人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准13利用管道、管架

9、、电杆、机电设备等作员装锚点，不准吊装14悬吊重.物下方站人，通行和工作，不准吊装15超负荷或重物质量不明，不准吊装16斜拉重物，重物质量不明，不准吊装17棱角重物没有衬垫措施,不准吊装18安全装置失灵，不准吊装19用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/轿式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程20作业过程中应先用低高度、短行程试吊21作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员22作业完成后现场杂物已清理23吊装作业人员持有法定的有效的证件24地下通讯电（光）缆、局域网电（光）缆，排水沟的盖板、承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实25起吊物的质量（t）经确认，在吊装机械的承重范围26在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施27作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置28作业高度和转臂范围内，无架空线路29人员出入口和撤离安全措施已落实A指示牌B指示灯30在爆炸危险生产区域内作业，机动车排放管已装火星熄灭器31现场夜间有充足照明；36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯32作业人员已佩戴防护器具33其他安全措施编制人：实施安全教育人生产单位安全部门负责人（签字）：生产单位负责人（签字）：作业单位安全部门负责人（签字）：作业单位负责人（签字）：审批部门意见签字：年月日时分白联作业负责人，红联监护人，黄联安环部;XX有限公司