生命体征的测量护理技术操作规范.docx

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1、生命体征的测量护理技术操作规范体温测量（一）评估和观察要点1 .评估患者病情、意识及合作程度2 .评估测量部位和皮肤状况3 .观察患者发热状况，判断热型。（二）操作要点L根据患者病情选择合适的体温测量方式（腋下、口腔、直肠）。2 .腋下测温；需擦干腋窝，将体温计水银端放于腋窝深处并紧贴皮肤，IOmin后 取出读数。3 .口腔测温：将口表水银端斜放于患者舌下，嘱患者紧闭口唇，切勿用牙咬，用 鼻呼吸，3min后取出读数。4 .直肠测温：患者取侧卧或屈膝仰卧位露出臀部，润滑肛表水银端，轻轻插入肛 门34cm, 3min后取出读数。（三）指导要点1 .告知患者测量体温的必要性和配合方法。2 .告知患者

2、测量体温前30Inin应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠。3 .指导患者处理体温表意外损坏后，防止汞中毒的方法。4 .指导患者切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆破。 四注意事项1 .婴幼儿、意识不清或不合作患者测温时，护士不能离开。2 .婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者，禁忌测量口温。3 .进食、吸烟、面颊部做冷、热敷患者应推迟30Inin后测口腔温度。4 .腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多、极度消瘦的患者，不宜测腋温；沐 浴后需待20min后再测腋温。5 .腹泻、直肠或肛门手术，心肌梗死患者不宜用直肠测量法。6 .体温和病情不相符合时重复测

3、温，必要时可同时采取两种不同的测量方式作为 对照。二、脉蒋、呼吸测量（一）评估和观察要点。1 .评估患者病情、意识及合作程度。2 . 了解患者用药情况。（二）操作要点。1 .用食指、中指、无名指的指腹按于患者梯动脉处或其他浅表大动脉处测量。2 .脉率异常应测量Imin;如发现患者有心律不齐或脉搏短细，应两人同时分别 测量心率和脉率。3 .保持测量脉搏姿势不动，观察患者胸部、腹部起优，计数呼吸频次。4 .危重患者呼吸不易被观察时，将少许棉絮置于患者鼻孔前，计数Imin棉絮被 吹动的次数。（三）指导要点。告知患者测量前如有剧烈活动或情绪激动，应先休息1520min后再测量。（四）注意事项。1 .当

4、脉搏细弱难以触诊时，可用听诊器听诊心率Imin代替。2 .偏瘫患者选择健侧肢体测量脉搏。3 .除梯动脉外，可测颗动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉、腿动脉、足背动脉等。4 .测量呼吸时宜取仰卧位。5 .不可用拇指诊脉。血压测量（一）评估和观察要点。1 .评估患者病情、意识、体位及合作程度。2 .评估患者基础血压、治疗用药情况，观察患者血压变化。（二）操作要点。L取舒适卧位，协助患者露出手臂并伸直，排尽袖带内空气，袖带缠于上臂，下 缘距肘窝23cm,松紧以放进一指为宜。3 .测量血压。（1）使用台式血压计测量时，使水银柱“0”点与肱动脉、心脏处于同一水平， 将听诊器胸件放在肱动脉搏动最强处固定，充气至

5、动脉搏动音消失，再加压使压 力升高2030DmHg （2. 64kPa）,缓慢放气，测得血压数值并记录。（2）使用监测仪时，根据患者病情设置血压监测模式、间隔时间、报警上下限, 监测血压值并记录。（二）指导要点。L告知患者无创血压测量的目的、意义、注意事项及配合方法。2.指导患者居家自我监测血压的方法，药物的作用和副作用。（四）注意事项。1 .血压监测应在患者平静时进行，遵循四定的原则：定时间、定体位、定部位、 定血压计。2 .测量肢体的肱动脉与心脏处于同一水平位置，卧位时平腋中线，坐位时平第四 肋。3 .偏瘫患者选择健侧上臂测量。4 .测量前需检查血压计的有效性，定期检测、校对血压计。5 .如发现血压听不清或异常时，应重测；先驱净袖带内空气，使汞柱降至“0”, 稍休息片刻再行测量，必要时作对照复查。