皮肤科湿疹一病一品.docx

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1、一、湿疹患者“一病一品”护理框架入院时与热心接1入院介绍：工作人员、病房环境、设施使用、规章制度、告知提醒2 .入院评估：护理评估、日常生活活动能力评定（AD1评分表）、压疮、跌倒/坠床3 .专科评估：皮损、瘙痒、生活质量、焦虑、抑郁住院时一讲病因和机制、临床表现、检查、治疗护理措施观察生命体征、关注各种检查结果、皮疹情况（有无新发及原有皮疹变化）、瘙痒症状、患者情绪变化、药物疗效及不良反应帮助患者完善各项检查，帮助患者抹药、换生药，帮助患者了解疾病知识及药物作用与不良反应拒绝瘙痒，从“心”做起专科护理品牌评估瘙痒症状，防护措施拒绝痒关注情绪变化，心理疏导是关键二、湿疹患者“一病一品”护理方案

2、湿疹(eczema)是由多种内、外因素引起的皮肤炎症，常伴剧烈瘙痒，严重影响患者生活质量，目前研究表明与遗传、环境、皮肤屏障、免疫、感染及精神因素等相关。临床上急性期皮损以丘疱疹为主，有渗出倾向，慢性期以苔辞样变为主，易反复发作。湿疹在西方国家患病率高达10%以上，美国为10.7%。目前我国缺少全国范围内大规模湿疹流行病学调查，现有的部分地区流行病学调查显示一般人群患病率为7.5%9.3%,已经接近西方国家，近20年来在工业化国家中的发病率还在升高。(一)湿疹患者入院【热心接】责任护士在患者入院当天热心接待患者。(1)入院介绍：告知患者如下内容。1)工作人员：责任护士、护士长、主管医师、病友。

3、2)病房环境：病房、卫生间、护士工作站、医师办公室、污物间、消防安全通道、开水间。3)设施使用：呼叫器、床头灯、病床、床头柜、储物柜、空调、卫生间。4)规章制度：探视制度、陪护制度、作息制度、订餐制度、外出请假制度。5)告知提醒：患者权利及义务，不得在病房内吸烟及使用电器和明火，不在病室打电话，保持安静、妥善保管个人财物。(2)入院评估评估方法：责任护士采用入院护理评估表、AD1评估表、跌倒/坠床评估表、压疮评估表进行评估并记录。责任护士根据AD1评分结果进行生活护理。护理措施：跌倒/坠床、压疮高危患者悬挂提示牌并告知防范措施，留置管路患者告知管路滑脱的防范措施。(3)专科评估及护理1)皮损评

4、估方法：责任护士评估皮损部位、种类、大小和数目、颜色、界限及边缘、表面、内容、面积及严重程度等。部位：皮损好发于四肢屈侧、手部、面部、外阴及乳房等处。种类：原发皮疹或继发皮疹，是否单一或多种皮损共存。大小和数目：大小可实际测量，亦可用实物比喻，如芝麻、小米、黄豆、鸡蛋或手掌大小；数目为单发或多发。颜色：正常皮色或红、黄、紫黑等。界限及边缘：界限可为清楚、比较清楚或模糊，边缘可整齐或不整齐等。表面：观察有无糜烂、溃疡、渗出、出血、脓液、鳞屑和痂等。内容：内容物可为血液、浆液、黏液、脓液、皮脂和角化物等。面积及严重程度：采用湿疹面积及严重度指数（eczemaareaandseverityindex

5、,EAS1）进行评估,并记录在入院评估单内。护理措施：见“皮损护理”。2）瘙痒：见“专科护理品牌”。3）生活质量、焦虑、抑郁评估：见“专科护理品牌”。（二）湿疹患者住院中【耐心讲】病因和发病机制：湿疹的病因目前尚不完全明确。机体内因包括免疫功能异常（如免疫失衡、免疫缺陷等）和系统性疾病（如内分泌疾病、营养障碍、慢性感染、肿瘤等）以及遗传性或获得性皮肤屏障功能障碍。外因包括环境或食品中的过敏原、刺激原、微生物、环境温度或湿度变化、日晒等均可以引发或加重湿疹。社会心理因素如紧张焦虑也可诱发或加重本病。本病的发病机制尚不明确。目前多认为是机体内部因素如免疫功能异常、皮肤屏障功能障碍等的基础上，由多种

6、内外因素综合作用的结果。免疫性机制如变态反应和非免疫性机制如皮肤刺激均参与发病过程。微生物可以通过直接侵袭、破坏皮肤屏障、超抗原作用或诱导免疫反应引发或加重湿疹。（2）临床表现1）急性湿疹：好发于面、耳、手、足、前臂、小腿等外露部位，严重者可弥漫全身，常对称分布。皮损多形性,常表现为红斑基础上的针头至粟粒大小丘疹、丘疱疹，严重时可出现小水疱，常融合成片，境界不清楚，皮损周边丘疱疹逐渐稀疏，常因搔抓形成点状糜烂面，有明显浆液性渗出。自觉瘙痒剧烈，搔抓、热水洗烫可加重皮损。2）亚急性湿疹：因急性湿疹炎症减轻或不适当处理后病程较久发展而来。表现为红肿及渗出减轻，但仍可有丘疹及少量丘疱疹，皮损呈暗红色

7、，可有少许鳞屑及轻度浸润。仍自觉有剧烈瘙痒。3）慢性湿疹：由急性湿疹及亚急性湿疹迁延而来，也可由于刺激轻微、持续而一开始就表现为慢性化。好发于手、足、小腿、肘窝、股部、乳房、外阴、肛门等处，多对称发病。表现为患部皮肤浸润性暗红斑上有丘疹、抓痕及鳞屑，局部皮肤肥厚、表面粗糙，有不同程度的苔辞样变、色素沉着或色素减退。自觉亦有明显瘙痒，常呈阵发性。4）几种特殊类型的湿疹：手部湿疹：手部接触外界各种刺激的机会较多，故湿疹并发率较高，但一般很难确定确切病因。多数起病缓慢，表现为手部干燥暗红斑，局部浸润肥厚，边缘较清楚，冬季常形成裂隙。除特应性素质外，某些患者发病还可能与职业、情绪等因素有关。乳房湿疹：

8、多见于哺乳期女性。表现为乳头、乳晕、乳房暗红斑，其上有丘疹和丘疱疹，边界不清楚，可伴糜烂、渗出和裂隙，可单侧或对称发病，瘙痒明显，发生裂隙时可出现疼痛。外阴、阴囊和肛门湿疹：局部瘙痒剧烈，常因过度搔抓、热水烫洗而呈红肿、渗出、糜烂，长期反复发作可慢性化，表现为局部皮肤苔碎样变。钱币状湿疹：好发于四肢。皮损为密集小丘疹和丘疱疹融合成的圆形或类圆形钱币状斑片，境界清楚,直径13cm,急性期红肿、渗出明显，慢性期皮损肥厚、色素增加，表面覆有干燥鳞屑，自觉剧烈瘙痒。（3）检查1）皮肤组织病理学检查：适应证：皮肤肿瘤或可疑为皮肤肿瘤、大疱性皮肤病、水疱脓疱性皮肤病、皮肤血管炎、深部真菌病、麻风与皮肤结核

9、等细菌性皮肤病、尖锐湿疣等病毒性皮肤性病、梅毒、角化性皮肤病、银屑病与扁平苔辞等红斑鳞屑性皮肤病、皮肤淀粉样变和胫前黏液性水肿等代谢性皮肤病、红斑狼疮与硬皮病等某些结缔组织疾病、结节病等某些肉芽肿。皮损选择：皮肤损害的正确选择直接影响皮肤组织病理学的准确诊断，在选择皮肤损害时可遵循以下原则：取材时应同时取一部分损害周围的正常皮肤组织以作对照；最早发生的原发损害；充分发生发展的皮损；浸润性损害应取大取深；一般损害要达到皮下组织；水疱脓疱性损害应尽可能完整；环状损害应取到活动性边缘；皮肌炎损害要取到肌肉；同时存在几种皮肤病变时应分别取材;取材时尽可能避免面部、颈部、腋窝、腹股沟和关节部位。取材方法

10、：取材方法有常规外科手术取材法和钻孔取材法两种，最常用的是外科手术取材法。a.手术切取法：适用于各种要求及大小的皮肤标本，最为常用，应注意切缘锐利整齐，切口方向尽量与皮纹一致，足够深、足够大，尽量夹持切下组织的两端，以避免挤压组织影响观察。b.环钻法：只适用于较小损害，或病变限于表浅处，或手术切取有困难者。标本处理：标本应立即放入10%甲醛中固定，特殊情况下可以采用95%酒精固定。固定液体积应达到标本体积的10倍以上，大的肿瘤组织应切分成多块，以保证固定液能充分渗入。诊断结果：急性湿疹表现为表皮内海绵形成，真皮浅层毛细血管扩张，血管周围有淋巴细胞浸润，少数为中性和嗜酸性粒细胞；慢性湿疹表现为角

11、化过度与角化不全，棘层肥厚明显，真皮浅层毛细血管增厚，胶原纤维变粗。健康教育：取材前，为患者讲解留取病理标本的过程，嘱患者配合医师，术中尽量制动，避免污染无菌区，嘱患者不要紧张；取材后，嘱患者不要自行打开伤口敷料，3d内避免沾水，如有泡澡治疗的患者，暂停泡澡。3d后方可打开敷料，根据取材部位，提醒主管医师为患者拆线。2其他实验室检查技术：血常规检查：可有嗜酸性粒细胞增多，还可有血清嗜酸性阳离子蛋白增高，部分患者有血清IgE增高。变应原检测：a.斑贴试验：将受试物置于铝制小室斑试器，贴于背部脊柱两侧或前臂屈侧的健康皮肤。每次试验时应设对照。一般在48h去除斑贴，间隔30min观察结果，视情况可在

12、72h或96h后观察。嘱咐患者斑贴试验过程中勿洗澡，勿做剧烈运动，减少光照射及出汗，避免搔抓，唾眠时采用仰卧位。根据国际接触性皮炎研究组推荐的标准判读结果，无反应为阴性(-)；仅有轻度红斑为可疑阳性(土)；红斑、浸润、可有少量丘疹为弱阳性(+);红斑、浸润、丘疹、水疱为强阳性(+);红斑、浸润明显、出现水疱、大疱为极强阳性(+)。b.皮肤点刺试验：一般选择前臂屈侧为受试部位，局部清洁消毒。消毒后待2min后使皮肤血流恢复正常,按说明书滴试液及点刺，510min后拭去试液，2030min后观察并记录皮肤反应。皮肤反应强度与组胺(阳性对照)相似为阳性(+),较强为(+)，较弱则相应标为(+)及(+

13、)；与0.9%氯化钠溶液(阴性对照)相同为(-)。真菌检查：可鉴别浅部真菌病。疥虫检查：可协助排除疥疮。血清免疫球蛋白检查：可帮助鉴别具有湿疹皮炎皮损的先天性疾病及免疫性疾病。皮损细菌培养：可帮助诊断继发细菌感染等。治疗1）基础治疗：患者教育：需要说明疾病的性质、可能转归、疾病对机体健康的影响、有无传染性、各种治疗方法的临床疗效及可能的不良反应等，指导患者寻找和避免环境中常见的变应原及刺激原，避免搔抓及过度清洗，对环境、饮食、使用防护用品、皮肤清洁方法等也应提出相应建议。避免诱发或加重因素：通过详细采集病史、细致体检、合理使用诊断试验，仔细查找各种可疑病因及诱发或加重因素，以达到去除病因、治疗

14、的目的，如干燥性湿疹应治疗使皮肤干燥的因素，感染性湿疹应治疗原发感染等。保护皮肤屏障功能：湿疹患者皮肤屏障功能有破坏，易继发刺激性皮炎、感染及过敏而加重皮损，因此保护屏障功能非常重要。应选用对患者皮肤无刺激的治疗，预防并适时处理继发感染，对皮肤干燥的亚急性及慢性湿疹加用保湿剂。2）局部治疗：是湿疹治疗的主要手段。应根据皮损分期选择合适的药物剂型。急性期无水疱、糜烂、渗出时，建议使用炉甘石洗剂、糖皮质激素乳膏或凝胶；大量渗出时应选择冷湿敷，如3%硼酸溶液、0.1%盐酸小集碱溶液、0.1%依沙口Y咤溶液等；有糜烂但渗出不多时可用氧化锌油剂。亚急性期皮损建议外用氧化锌糊剂、糖皮质激素乳膏。慢性期皮损

15、患者建议外用糖皮质激素软膏、硬膏、乳剂或酊剂等，可合用保湿剂及角质松解剂，如20%40%尿素软膏、5%-10%水杨酸软膏等。必要时，可行封包治疗。3）系统治疗：抗组胺药：根据患者情况选择适当抗组胺药抗炎止痒；抗生素：对于伴有广泛感染者建议系统应用抗生素7IOd;维生素C、葡萄糖酸钙等有一定抗过敏作用，可以用于急性发作或瘙痒明显者；糖皮质激素：一般不主张常规应用。但可用于病因明确、短期可以祛除病因的，如接触因素、药物因素引起者或自身敏感性皮炎等；对于严重水肿、泛发性皮疹、红皮病等为迅速控制症状也可以短期应用，但必须慎重，以免发生全身不良反应及病情反跳。免疫抑制药：应当慎用，要严格掌握适应证。仅限

16、于其他疗法无效、有糖皮质激素应用禁忌证的重症患者，或短期系统应用糖皮质激素病情得到明显缓解后、需减用或停用糖皮质激素时使用。4）物理治疗：紫外线疗法包括UVAI（34040Onm）照射、UVA/UVB照射及窄谱UVB（310315nm）照射，对慢性顽固性湿疹具有较好疗效。5）中医中药疗法：中药可以内治也可以外治，应根据病情辨证施治。中药提取物如复方甘草酸甘、雷公藤多甘等对某些患者有效。应注意中药也可导致严重不良反应，如过敏反应，肝、肾损害等。（5）护理措施1）饮食：以清淡饮食为主，宜多食水果蔬菜。禁烟、酒，忌浓茶、咖啡、鱼虾海鲜、牛羊肉以及辣椒等辛腥发散的温热食物，少食高脂肪食物，保证饮食高蛋白、高热量，以及富含维生素。2