睡眠障碍义诊登记表中医健康管理.docx

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1、睡眠障碍义诊登记表（辣爸当家）姓名性别1男口 2女出生日期年月日身份证号码民族1汉族口 2少数民族口联系电话职业现状难以入睡口易醒，早醒 口梦后难眠 口彻夜不眠 口夜间醒来次数多日间困倦 口长期失眠。就医情况检验检查情况现病史（既往史）家庭住址区、县（市）街道（乡镇）社区（村）紧急联系人姓 名性别关系联系方式家庭住址睡眠质量调查问卷表1：晚上您一般几点睡觉？ 22:00 前 22:00-24： 00 24:00-2:00口 2:00以后2：您在睡觉前的一小时内， 一般都在做什么？（多选） 加班工作/学习 看电视 看书/看报 玩手机/聊天 其他3：您进入睡眠状态需要多 久？ 10分钟以内 10-

2、30分钟 30分钟以上4：您平均每天睡觉的时 长？ 4小时以下 4-6小时 6-8小时 8小时以上5：您失眠的频率是？ 几乎不失眠 偶尔失眠 经常失眠 连续失眠，睡眠障碍6：您是否会夜间醒来？ 偶尔 经常 每晚 从无7：您感觉您的睡眠时间？ 足够 轻微不足 显著不足 严重不足8：您对您的睡眠质量满意 吗？ 满意 轻微不满 显著不满 非常不满9：您觉得您白天的身 体功能，如体力，精力， 注意力和记忆力如 何？ 很好或者足够 轻微不足 显著不足 严重不足10：您白天会思睡吗？ 不会 轻微思睡 显著思睡 严重思睡11：针对失眠，您有采 取过那些措施？（多 选） 看医生/吃药 做助睡眠的事（如适当运动

3、） 吃助睡眠的食品（如喝热牛奶） 采用睡眠仪等辅助手段 其他 不采取任何措施12：您的熬夜频率是？ 每周1-2次 每周3-4次 几乎天天 从不熬夜 极其特殊情况下会熬夜13：您有以下哪些睡眠 问题？ （多选） 多梦/噩梦 入睡困难（入睡时间30分钟 习惯性熬夜晚睡 周末等时间赖床/起不来 睡眠作息不规律 白天容易犯困/没精神 深睡时间太短 睡眠时长不够（小于6小时） 睡眠浅/易被惊醒（整夜觉醒次数22次） 失眠（入睡困难，睡眠质量下降和睡眠时间减少） 其他14：您认为造成失眠最 主要的原因是？（多 选） 工作/生活压力大 作息不规律 温度/噪音等环境因素 饮食问题（如喝咖啡等） 习惯性晚睡/缺乏改变动力 白天不自由，晚上报复性熬夜 身体/心理病痛影响睡眠 胡思乱想/孤独感 其他15：您长期睡不好带来 的影响有？（多选） 白天易疲劳 记忆力减退、免疫力下降 头疼、头晕、胸闷 皮肤易衰老、长痘、体重增加 脱发、白发 情绪波动较大、焦虑、抑郁 注意力不集中、学习工作效率变低 其他填表人签字:线上接待医生签字:填表日期:.月日期: