管理危重症成人生理困难气道.docx

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1、管理危重症成人生理困难气道危重症成人的气道管理（即气管插管）长期以来一直被认 为是技术上困难的。众多患者和环境特异性因素共同增加了常规 喉镜检查和其他气道入路的难度。然而，重症监护环境中的插管 受益于最初为在程序环境中应用而开发的设备和技术的进步：算 法方法、视频喉镜检查、声门上气道和其他辅助手段。它们在重 症监护环境中的应用有助于提高气道管理的可及性和安全性。在缓解技术难题中，危重症成人气管插管的潜在生理困难成 为新的焦点。由于器官功能障碍或危重疾病的其他表现，包括意 识改变、呼吸衰竭和休克，这些患者通常需要确定性气道管理。 这些和其他病理生理状态会增加与镇静（即诱导）药物及其血流 动力学后

2、遗症、气管插管期间呼吸暂停和/或过渡到正压机械通 气相关的风险。因此，在危重成人中成功的气道管理需要规划和 执行减轻潜在技术和生理困难的策略。不良结局和风险因素尽管临床医生长期以来一直直观地熟悉危重症成人气管插 管的挑战和结果，但高质量的前瞻性证据已经出现，有助于促进 我们对全球实践和结果的理解。危重症成人气管插管的结果是什么直到最近，不良事件发生率的估计还依赖于从有时是回顾 性和/或单中心研究的异质性研究中推断出来。认识到这些局限 性，文献表明，危重成人气管插管与大约30%的心血管不稳定 风险、20%的低氧血症风险和2-4%的心脏骤停风险相关。英国 皇家麻醉师学院第四次国家审计项目（NAP4

3、）研究了 2008年2009 月至5年4月英国的气道并发症，是发表时规模最大的气道管理 并发症研究。在其他发现中，NAP4确定重症监护室（ICU）是与 气道管理相关的潜在可避免死亡最多的环境。2021年，人们期待已久的了解危重病人气道管理的影响和 最佳做法的国际观察研究(INTUBE)的结果公布，这是一项在 29个国家的197个中心连续8周对危重病成人进行气管插管的前 瞻性研究，观察时间为2018年10月1日至2019年7月31日。 在纳入的2964名患者中，最常见的气管插管指征是呼吸衰竭 (52.3%).神经系统损伤(30. 5%)和心血管不稳定(9. 4%)。心血管不稳定一定义为收缩压(S

4、BP)至少一次65mHg , SBP90mmHg30分钟，新的或增加的对血管加压药的需求，和/ 或需要液体快速输注15lkg一是最常见的不良事件，发生在 42. 6%的插管中。其次是严重的低氧血症一定义为氧饱和度(Sp02) 80%占9.3%,以及心脏骤停占3.1%。在72例心血管不稳定 事件中，1053例(89. 9%)涉及需要新的或增加的血管加压药。哪些病人处于危险之中？认识到与气道管理相关的风险可能是由于技术和/或生理上 的困难，预测不良结果需要考虑这两个因素。MACOCHA评分就是 一个例子，它包括了预测插管困难的解剖学和生理学特征，并已 被纳入相关指南(表1)。尽管MACoCHA评分

5、已经得到验证，但 在INTUBE研究中，如果将其分为3或23,与不良事件无关。在 多变量分析中，与不良事件相关的因素包括年龄、心力衰竭史、 血液学恶性肿瘤史、作为插管指征的心血管不稳定，以及其他血 流动力学损害的特征。心血管衰竭的危险因素(例如心脏躲停)也已被探索。Perbet 等人对用于推导和验证MACOCHA评分的队列进行二次分析，将高 龄和更严重的危重疾病确定为心血管衰竭的危险因素。随后，De Jong等人发现低血压、低氧血症、缺氧前期、肥胖和年龄75岁 是心脏骤停的相关危险因素。Halliday等人在一项试验数据的二 次分析中发现，低血压、插管前需要血管加压药、年龄和肝硬化 是前10大

6、危险因素。右心室功能障碍也是一个越来越受重视的 危险因素，因为气体交换扰动、酸碱状态和胸内压都可能导致心 血管衰竭。一项INTUBE的二次分析显示，心血管不稳定的危险 因素包括年龄、血压降低、血氧饱和度降低和丙泊酚给药。血流动力学优化鉴于心血管不稳定是当代危重症成人气管插管的主要风 险，其预防和管理是自然的临床重点。此外，心血管不稳定以及 其他不良的围插管事件与ICU死亡率独立相关。有最佳的诱导剂吗？危重症成人气管插管的最佳诱导剂（如果有的话）仍存在 争议。临床经验表明，任何药物都有可能发生血流动力学崩溃, 这突出了临床判断的重要性。然而，动物研究的外推药代动力学 模型显示，在休克情况下，某些

7、药物（例如依托咪酯）比其他药 物（例如丙泊酚）需要的剂量减少更少。丙泊酚是INTUBE中最 常使用的诱导剂（41.5%）,其次是咪达嗖仑（36.4%）.依托咪 酯（17. 8%）和氯胺酮（14.2%） o在总共109.9%的插管中,大约 10%的患者接受了不止一种诱导剂。在上述INTUBE的二次分析中， 治疗概率加权的因果效应推断逆概率法表明，丙泊酚给药是与心 血管不稳定或崩溃独立的唯一变量。这一发现与既往检查和临床 经验相似，推荐将依托咪酯和氯胺酮作为危重成人的一线诱导药 物。依托咪酯，据说比其他任何诱导剂都要好，继续引发激烈的 争论。MatChett等人最近报告了紧急气管插管用依托咪酯和氯

8、胺 酮的试验结果，其中801名患者被随机分配接受依托咪酯或氯胺 酮进行紧急气管插管。结果Kaplan-Meier曲线出现了分歧，因 此随机接受依托咪酯的病人在第7天的死亡风险明显较高，而在 第28天的风险则不明显。依托米多的倡导者从第28天的这种趋 同推断出非劣质的结果，而其反对者则推断出可避免的伤害风险。在EvK试验中接受氯胺酮治疗的患者中，25%的患者在 诱导后心血管衰竭持续，而接受依托咪酯治疗的患者为17. 4% （平均差异7.6%, 95% CI 2-13） o强调选择诱导剂和剂量所涉 及的临床判断，EvK试验中诱导剂剂量存在很大异质性，这可能 影响了结局，因为剂量不标准化。氯胺酮具有

9、拟交感神经特性， 但也被发现在体外发挥剂量依赖性负性肌力作用。氯胺酮可能越 来越受欢迎，因为它占欧洲bougie试验中诱导剂的68%,但受 地理影响的临床实践模式似乎也会影响诱导剂的选择，例如，在 一项相关的北美试验中，氯胺酮仅占诱导剂的24虬液体的作用是什么？虽然气管插管是最常见的ICU手术之一，但液体管理是最 常见的干预措施之一。认识到诱导剂引起的低血压风险和/或过 渡到正压通气，插管前补液有合理的生理学依据。诱导剂的血管 舒张可能被抵消，即使在胸内压升高的情况下，静脉回流到心脏 的时间也可能增加。然而，两项试验尚未证实有利的临床效果。 在PrePARE中，研究了 500毫升晶体液栓塞对心

10、血管衰竭这一主 要结果的影响；没有明显的影响，但在插管期间接受正压无创通 气（NIV）或球囊面罩通气的患者中，有受益的暗示。在一项招 收了 1067名患者的实用性随访试验中，对这一人群进行了专门 研究，同样，500毫升的晶体液快速输注对心血管衰竭的主要结 果没有影响。血管加压药的作用是什么？目前还缺乏证据来说明血管抑制剂的最佳选择和使用方法。 然而，鉴于心血管不稳定伴随着相当大比例的气管插管，因此应 将立即提供血管加压药作为常规准备的一部分。无论是预防性使 用还是应对低血压，这些药物的立即准备保证了不稳定的发展和 治疗之间的短暂时间。血管加压药已被纳入并研究为围插管 bundles的组成部分，

11、并且正在进行一项试验，以比较预防性血 管加压药与液体快速输注的功效。缓解低氧血症低氧血症是与成人重症患者气管插管相关的第二大常见不 良事件。在诱导和插管之间保持足够的氧合，有时称为呼吸暂停 间隔，是安全气道管理的一个关键因素。急性或慢性肺部疾病加 上对吸气的担忧，限制了传统的预吸氧策略的有效性，并降低了 对某些救援方法的热情。标准的预氧合策略是否足够？传统的预氧合方法往往不能有意义地延长安全的呼吸间隔， 特别是对于基线气体交换受损的病人。对气道管理试验数据的二 次分析显示，诱导时的Sp02与气管插管时的最低SpO2之间几乎 是线性比例关系。Mort等人在一项研究中举例说明了这一 点。其中34名

12、连续的重症患者在气管插管前通过成人复苏袋 进行100%吸入氧分数(Fi02)预氧合8分钟，并进行系列动 脉血气分析。 从0到4分钟，平均Pa02从大约62 mmHg增 加到84 mmHg,从4到8分钟，平均增加仅为9 mmHg,四分 之一的患者表现出Pa02降低，可能是由于肺不张。无创通气怎么样？与传统的预氧合相比，NIV与气管插管期间的氧合改善有关, 不良事件较少。正压可能有助于克服在高Fi02和无支持自主呼 吸的预氧合过程中发生的吸收性肺不张。尽管有这些优势， INTUBE表明NlV在临床实践中的使用并不频繁，尽管并非所有 患者都可能需要先进的预氧合方法。从推测的角度来看，更广泛 采用存在

13、几个潜在障碍。一个可能是从头开始支持所需的时间或 其他难以实施的障碍。另一个是面罩接口必须在气道仪器之前移 除，此时氧气输送会中断。最后，NIV可能会有胃胀气和误吸的 风险，这将在随后讨论。呼吸暂停氧合的情况如何？高流量经鼻氧气的优点是鼻界面不显眼，可以在气道管理期 间保持这种状态。因此，高流量经鼻吸氧是在气道管理过程中实 现预氧合和呼吸暂停氧合的一种方式。这种双重功能也使文献解 释复杂化，因为大多数研究在气道管理期间继续使用高流量鼻氧。 同样，研究使用了不同的设备，每个设备都具有不同的最大流量 能力（例如，15与60 lmin）。认识到这些潜在的局限性后，荟萃分析表明，使用高流量经 鼻氧气进

14、行预氧合至少不劣于传统方法。荟萃分析还表明，高流 量经鼻吸氧的功效与呼吸衰竭的严重程度有关，随着呼吸衰竭严 重程度的增加，其影响有限，例如,通过PaO2FiO2 （P/F）比 率来衡量。因此，在比较高流量经鼻吸氧与NIV的疗效时，必须考虑 基线低氧血症的严重程度。在FL0RALI-2试验中，Frat等人报 告说，使用NIV预氧合的患者中有24%的Sp02 80%,而使 用高流量经鼻氧气预氧合的患者中有35% （调整后的比值比为 0. 56 95% CD 0. 32 - 0. 99）。OPTINIV 试验在 50 名平均 P/F 比为122的患者中探索了高流量鼻氧和NIV的组合，发现接受 联合干

15、预的患者在插管期间保持高于仅NIV组的患者的Sp02o相对于呼吸衰竭的严重程度，高流量鼻给氧对呼吸暂停氧合 的疗效。相对风险表明严重低氧血症（定义为SpO2）的发生率降 低 80%. o应该避免面罩通气吗？在存在急性呼吸衰竭的情况下，危重病人有误吸和潜在的严 重误吸后遗症的风险。快速续贯插管（RSI）避免面罩通气， 长期以来一直被认为有助于最大限度地降低误吸风险，尽管支持 证据有限。此外，RSI本身可能会给严重呼吸衰竭患者带来与 诱导剂选择和剂量以及低氧血症风险相关的风险。PreVent试验比较了 401位主要结局为最低Sp02的危重患 者在诱导和气管插管之间的间隔期间使用球囊面罩通气与避免

16、通气。与对照组相比，球囊面罩通气组的Sp02更高(96%对 93%) , Sp02 80%的发生率较低(10.9%对22.8%)。报告的 总体误吸率为3. 2%o PreVent的结果虽然不是为了严格检查误 吸等安全结果而设计或提供动力，但它挑战了必须严格避免面罩 通气的教条，并支持临床医生选择使用球囊面罩通气来安全地缓 解呼吸暂停期间的低氧血症。对试验数据的二次分析还表明，与 呼吸暂停氧合相比，球囊面罩通气可能与插管期间更高的氧饱和 度相关。一次成功无论准备工作多么有力，气管插管的时间都可能是有限的。 在视频喉镜检查之前的时代，人们发现多次尝试进行气道管理会 使患者面临更高的不良后果风险。在INTUBE中，两次或多次插 管尝试同样与主要不良事件风险增加有关。特别是，严重低氧 血症的风险从一次尝试的约5%增加到两次尝试的20%以上， 以及三次尝试的超过30%o是时候普遍采用视频喉镜了吗