缩短A组链球菌GAS菌血症抗菌疗程.docx

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1、缩短A组链球菌(GAS)菌血症抗菌疗程化脓性链球菌，也称为A组链球菌(GAS),是引起皮肤 和软组织感染的常见原因，可导致危及生命的侵袭性疾病, 历史上病死率曾高达48%。然而，尽管侵袭性GAS感染在全球造成了重大负担，但 尚未开展随机对照研究来确定抗生素治疗的最佳持续时间。 不同地区GAS菌血症推荐的治疗持续时间有很大差异，从澳 大利亚的7-10天到爱尔兰的10天，再到美国的至少14天。静 脉(IV)治疗的最佳持续时间甚至更不确定，一些研究提示 ,早期逐步降低到口服治疗，复发感染的比率更高，另有研 究表明，较短的Vl治疗死亡率无差异。抗菌药物治疗的持续时间在全球范围内呈缩短趋势，近 日， 发

2、表于InternatiOnal Journal of Infectious Diseases 的一项研究明确了缩短GAS菌血症抗生素治疗疗程与超额死 亡率的相关性。研究方法这项回顾性研究在澳大利亚昆士兰地区(FNQ)进行， 纳入全州卫生实验数据库中2014年1月1日至2020年12月31 日期间Nl次GAS血培养阳性的患者。记录抗生素治疗的途径和持续时间，并与患者的临床病程相 关联。短程IV治疗定义为VI治疗W5天；短程总疗程定义为 抗生素总疗程WlOd (静脉联合口服)。长程IV和长程总疗 程分别定义为5d和10d。研究还记录了辅助治疗的给药情 况。记录患者入院30和90天内的全因死亡率以及

3、出院30和90天 内的再住院率。如果病历或死亡证明中记录了GAS导致的再 次住院或死亡，则将其定义为GAS导致的再次住院或死亡。研究结果共发生286例次GAS菌血症；患者的中位(四分位数范围 )年龄为60 (48-71)岁，169/286 (59. 1%)名患者被确定 为澳大利亚原住民。227/286 (79.4%)名患者存在明显的合 并症。90天全因死亡率为 16/286 (5.6%)；然而，12/16 (81.3%) 的患者在初始抗生素治疗期间死亡，仅7/16 (43.8%)的死 亡可直接归因于GAS感染。在排除初次服用抗生素期间死亡的患者和治疗持续时 间不确定的患者后，接受W5天静脉注射

4、抗生素的患者与接 受较长疗程治疗的患者的90天死亡率无差异(1/137 0. 7% vs. 3/107 2. 8%, P值=0.32),接受WIo天总治疗的患 者与接受较长疗程治疗的患者的90天死亡率也没有差异( 1/67 1. 5% vs. 3/178 1.7%, P值= 1.0)。研究结论即使在有明显合并症的患者中，缩短GAS菌血症抗生素 疗程也与超额死亡率无关。思考本研究中GAS菌血症患者的90天全因死亡率为5.6%,远 低于既往报道的48%。尽管该队列患者的中位年龄高于其他 GAS菌血症队列，其中44%的患者有严重的合并症，48%的患 者居住在偏远地区，且几乎60%的患者被确定为澳大利

5、亚原 住民，而这一群体在几乎所有健康指标上的结果都较差。重 要的是，许多患者接受内酰胺类抗生素治疗的时间短于 国际指南中推荐的时间，但也实现了低病死率。大多数患者 接受W5天的静脉抗菌药物治疗，近30%的患者接受WIO天的 总抗菌药物治疗。对于GAS菌血症患者，更短疗程的抗菌治 疗似乎不仅可使GAS菌血症患者获得相似的临床结局，而且 有可能减少与抗菌药物相关的并发症、住院费用和耐药性的 产生，同时可以更早出院，提高患者满意度。这些令人鼓舞的结果可能主要是由于患者在资源充足 的澳大利亚卫生系统中接受了全面的多学科护理。几乎所有 患者都接受了及时的抗生素治疗和早期手术咨询。队列中有 一半的患者能够

6、获得传染病专家的建议，并在需要时获得完 善的ICU支持。需要入住ICU的患者的病死率为16. 3%,均患 有链球菌中毒性休克综合征(STSS),强调了这种疾病的致 死性。非IeU死亡受患者已有合并症的强烈影响，队列中不 到一半的死亡可直接归因于GAS感染。当前，全世界都有缩短抗菌药物使用时间的趋势。在一 项随机试验中，GAS扁桃体炎5天治疗不劣于10天。在无并发 症的甲氧西林敏感型金黄色葡萄球菌菌血症、无并发症的革 兰氏阴性菌血症和腹内感染中，一旦实现感染源控制，抗生 素疗程可安全缩短。此外，在关节感染、感染性心内膜炎和 革兰氏阴性菌血症中，早期降级至口服抗生素治疗安全有效 o抗生素使用时间越

7、短，发生抗生素相关不良事件的风险就 越低。在GAS相关扁桃体炎患者中，相比于与接受5天治疗的患 者相比，接受10天治疗的患者，其发生皮疹、阴道念珠菌病 和胃肠道副作用更常见。在感染性心内膜炎病例中，药物不 良反应的发生率与治疗持续时间相关，而延长抗菌疗程会增 加艰难梭菌感染的风险。事实上，在大型观察性研究中，增 加抗生素的使用与全因死亡率增加相关；尽管如此，然而这 种关联的确切机制仍不完全清楚。长期使用抗生素与个体和社区水平的抗菌药物耐药性 增加相关。较长的静脉抗菌药物疗程必然导致较长的住院时 间，增加医疗系统的成本。较短的疗程可提高患者的满意度 ,从而使患者更早出院并恢复正常生活。在本研究中

8、，以B-内酰胺为基础的治疗获得了令人鼓 舞的结果，该治疗对GAS非常有效。静脉注射免疫球蛋白（ IVIG）的使用很少。在患有复杂疾病或STSS的患者中，间歇 辅助使用林可酰胺。观察性研究数据表明，在严重的GAS感 染中，林可酰胺和IVlG可抑制毒素产生并发挥免疫调节作用 O然而，这些疗法的最佳剂量和持续时间仍不确定，应在前 瞻性随机试验中探索。总之，在大多数患者中，W5天静脉注射和Wlo天全身 抗菌治疗对于GAS菌血症患者安全有效，即使是那些有明显 合并症的患者。短程疗程还有助于减少与抗菌药物相关的并 发症、住院费用和抗菌药物耐药性的产生，同时可以更早出 院，提高患者满意度。未来的前瞻性研究应确认这些发现, 并确定GAS菌血症的最佳抗菌治疗持续时间，该时间可能比 目前许多国际指南推荐的时间要短。