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1、老年人健康体检记录核查表问卷序号回答1基础资料1.1档案编号1.2姓名1.3性别 男 女1.4联系方式2老年人健康体检记录规范性核查2.1健康体检表相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范(2011年或第三版)的要求是否(视为不合格)2.2是否有健康体检中的辅助检查化验单(原件或复印件)有没有(视为不合格)发现无头化验单(注:无姓名、无医生签名、无日期、日期不符等)(视为不合格)2.3健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目(可多选,空项、漏项或错项在3项及以上,或血压、空腹血糖任一项未填,视不合格)症状血压空腹血糖身高、体重老年人生活自理能力评估(有评估表)生活方式视力、听力运动功能血
2、常规(5项以内视为不合格)尿常规(少于8项内容视为不合格)(ID肝功能(血清谷草转氨的、血清谷丙转氨酶、总胆红素)肾功能(血清肌酊、血尿素氮)血脂(14)心电图(B)B超(包括黑白) 主要用药情况(无健康问题,可空项)健康评价峋危险因素控制 体检反馈单2.4体检记录:身高腰围 现场入户测量:身高腰围 (注:体测腰闱相差超过IOCm、身高相差超过5cm视为不合格)体检记录:血压血糖现场入户测量:血压血糖2.4是否合格合格不合格L每个基层机构随机抽取65岁以上老年人健康管理档案10份,核查2021年度的健康体检记录是否符合国家规范(2011或第三版)要求。2.根据核查情况,在各题的选择项上打“ J”,将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。考核人(签字):考核时间:年 月 日被核单位负责人: