老年友善服务与健康促进工作医患沟通与病历书写要求.docx

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1、老年友善服务与健康促进工作医患沟通与病历书写要求病历记录文件政策要求医患沟通与病历记录要求急病门诊历对老年人进行综合病情评估，识别与干预高风险因素现病史中记录重要病情评估内容对就诊者提供就医指导医嘱中记录居家治疗用药、营养支持、康复锻炼、休息方式等内容询问吸烟史，并劝导控烟既往史记录吸烟史，医嘱中记录控烟劝导意见对疑难复杂性疾病，实施多学科管理医嘱中邀请和记录会诊意见，必要时提请M1)T门诊就诊根据患者需求，为患者提供药学咨询服务医嘱中记录用药咨询意见院录程之录入记与病记对老年人进行综合病情评估，识别与干预高风险因素首次病程记录中记录重要病情评估记录对跌倒、肺栓塞、误吸、坠床等情况进行风险防范

2、处置病程记录中记录相关病情评估结果、干预措施和健教内容对老年人痴呆、抑郁、吞咽困难、尿失禁、便秘和睡眠障碍等老年综合征的评估与干预，并提供规范化的服务病程记录中记录相关病情评估结果、干预措施和健教内容有相关处置医嘱对老年人多重用药、营养不良、慢性伤口和下肢深静脉血栓等老年常见照护问题的评估与具体干预措施，并提供规范化服务病程记录中记录相关病情评估结果、干预措施和健教内容有相关处置医嘱对疑难复杂性疾病，实施多学科管理医嘱中邀请和记录会诊意见，必要时提请多学科会诊或MDT团队会诊重视老年综合征和老年照护问题的评估与干预病程记录中记录相关病情评估结果、干预措施和健教内容有相关处置医嘱落实老年病常见疾

3、病诊疗方案与技术操作规范病程记录规范记录诊疗过程有规范诊治的医嘱为老年患者提供老年营养服务病程记录记录营养评估结果邀请临床营养科会诊和营养记录有营养处置医嘱宣传和引导老年患者建立生前预嘱或医疗预嘱，为临终患者提供安宁疗护服务病程记录书写沟通情况和预嘱内容病程记录书写开立预嘱依据和过程病程记录书写安宁疗护过程出院记录落实分级诊疗，建立老年患者双向转诊机制出院医嘱有下转要求根据患者需求，为患者提供药学咨询服务根据患者实际用药情况，出院医嘱详细记录用药要求和注意事项为老年患者提供老年营养服务根据患者实际营养需求，出院医嘱详细记录用营养支持注意事项根据评估结果进行规范干预与健康教育根据患者实际病情，出

4、院医嘱详细记录健康教育事项情意与患通录知同书医沟记建立病情评估告知制度，告知内容包括评估结果、影响因素和照顾计划等医患沟通记录中记录病情评估结果，并告知患者及家属，同时指导照护方案邀请家属参与老年照护计划医患沟通记录中对患者家属进行照护方案的内容沟通，指导照护过程对特殊老年群体，如失独、空巢、独居等老人，制定持续照护计戈I，建立预立医嘱和监护人签约制度；在这些患者遇到手术等特殊情况时，监护人能及时发挥作用医患沟通记录中记录预嘱开立要求，由患者本人签字对老年患者提前签署授权委托书宣传和引导老年患者建立生前预嘱或医疗预嘱，为临终患者提供安宁疗护服务医患沟通记录中记录预嘱开立要求，由患者本人签字医患沟通记录中记录安宁疗护要求，由患者本人签字