聊城高新技术产业开发区聊城氟尔新材料科技有限公司5·8一般中毒生产安全事故调查报告.docx

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1、聊城高新技术产业开发区聊城氟尔新材料科技有限公司 58 一般中毒生产安全事故调查报告2022年5月8日6时许，聊城氟尔新材料科技有限公司二期四 氟乙烯生产单元在线色谱仪分析室发生一起人员中毒事故，造成1 人抢救无效死亡，1人受伤，直接经济损失约159万元。事故发生后，省、市领导高度重视，分别作出重要批示，要求 迅速查明原因，全力救治伤员，做好善后工作。市委、市政府立即 派出工作组赶赴事故现场，指导事故处置等相关工作。根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调 查处理条例（国务院令第493号）和山东省生产安全事故报告 和调查处理办法（省政府令第342号）等法律法规和市政府有关 要求，5月1

2、0日，聊城市人民政府成立了由市应急局牵头，市公安 局、市工信局、市国资委、市总工会以及高新区管委会等部门派员 参加的聊城高新技术产业开发区聊城氟尔新材料科技有限公司“58” 一般中毒生产安全事故调查组（以下简称事故调查组）。市纪委监 委机关同步成立追责问责审查调查组，对事故涉嫌违纪违法问题开 展问责调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 和“四不放过”的原则，按照“四位一体”加强事故调查处理工作 的有关要求，周密调查取证，全面倒查安全生产管理等方面存在的 违纪违规违法问题。通过现场勘验、调查询问和综合分析，查明了 事故发生经过、事故原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认

3、定 现室门处于微开启状态，郑珍昌随即拉开屋门，发现冯若新坐在门 口处，背靠东墙板，头部靠墙歪向北侧，双腿平放，拍其脸部没有 反应；王铜坐在西侧背靠氢气发生器架子处，双腿平放，拍其脸部 没有反应。（二）事故报告和救援情况1、事故报告情况事故发生后，6时06分，氟尔公司郑珍昌报告当班调度王建伟， 王建伟分别向鲁西集团园区运行指挥中心、氟尔公司值班干部张长 卿进行报告；6时17分，鲁西集团园区运行指挥中心电话通知氟尔 公司法定代表人、总经理邢立军；9时01分，邢立军向聊城高新技 术产业开发区发展环境保障部进行报告；10时06分，聊城高新技术 产业开发区发展环境保障部向聊城市应急管理局值班室进行了报告

4、。2、事故救援情况6时06分，郑珍昌拨打电话通知当班调度王建伟，并安排迟连 朋取来氧气袋，同时郑珍昌先后将冯若新、王铜拖拽至门口南侧， 迟连朋、郑珍昌分别对2人实施心肺复苏并吸氧。6时08分，当班调度王建伟赶到现场后，向夜间值班干部张长 卿报告并要求园区救护车到现场施救；6时13分，张长卿到达现场 后，立即安排人员将2人移至二楼楼梯口通风处。6时17分，园区救护车到达现场，冯若新被送往聊城市脑科医 院抢救治疗；6时50分，冯若新经急救后，逐渐恢复意识；5月10 日6时送至山东省立医院治疗，目前，生命体征稳定，正在康复。6时24分，园区应急救援中心消防车将王铜送出园区，6时45 分将王铜转移到东

5、阿县人民医院120救护车，医护人员检查发现王 铜嗓部已水肿。7时左右，到达东阿县人民医院进行抢救，9时左右， 王铜经抢救无效死亡。（三）善后处理情况事故发生后，善后处理小组自5月8日与死者家属进行沟通协 商，5月12 0,氟尔公司与死者家属达成赔偿协议；冯若新在山东 省立医院接受治疗。（四）事故伤亡和直接经济损失情况L王铜，男,身份证号码：3715*1235,山东省东阿 县鱼山镇王古庄村人，2019年8月24日入厂，工作岗位为四氟乙 烯现场副操作，经抢救无效死亡。2冯若新，男，身份证号码：3715*3417,山东省在 平县贾寨镇肖庄村人，2020年8月1日入厂，工作岗位为四氟乙烯 现场副操作，

6、正在医院接受治疗。事故造成1人死亡、1人入院治疗，事故调查组依据企业职工 伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-86）的规定统计，直接经济 损失（不含事故罚款）约为159万元。三、事故发生原因及性质（一）直接原因氟尔公司二期四氟乙烯单元二楼在线色谱仪分析室色谱分析仪8#塔减压阀与出口管道连接处（3mm不锈钢管压紧螺母处）气体渗 漏，在线色谱仪分析室违规未上锁，排风风机故障未及时进行修复 不能正常运转，王铜、冯若新违规进入在线色谱仪分析室休息发生 中毒。（二）间接原因1、聊城氟尔新材料科技有限公司安全生产主体责任落实不到位。（1）隐患排查治理不到位，未及时消除事故隐患。聊城氟尔新 材料科技有限

7、公司对事发在线色谱仪分析室内漏点不能及时发现并 消除，事发排风风机出现故障后也未能及时修复；对生产过程中设 备设施存在的报警异常等隐患重视程度不够。（2）员工违反操作规程作业。员工王铜、冯若新违反操作规程， 严重违反劳动纪律，违规进入事发在线色谱仪分析室休息；质检科 科长王晶晶，作为事发在线色谱仪分析室钥匙持有管理人，对事发 在线色谱仪分析室违规未进行上锁管理。（3）公司岗位负责人及分管领导未有效履行安全生产岗位职责。 当班运行调度王建伟，对运行大班劳动纪律管理不到位，人员离岗 管理失控；公司副经理徐占锋，作为运行和设备分管领导，未认真 贯彻落实有关安全生产规章制度，履职尽责不到位，运行大班劳

8、动 纪律管理差，设备设施维护保养不及时；公司副经理张明泉，作为 质检科分管领导，对事发在线色谱仪分析室上锁管理不到位；副经 理张长卿，作为技术分管领导和当晚夜间带班值班干部，对当班夜 间劳动纪律管理不到位。(4)公司安全总监未有效履行安全生产岗位职责。公司安全总 监朱好言，协助主要负责人抓安全生产工作不力，直接管理本单位 的安全生产工作不到位，未认真贯彻落实有关安全生产规章制度， 对员工培训教育不到位，隐患排查治理不及时。(5)公司主要负责人未有效履行安全生产岗位职责。公司法定 代表人、总经理邢立军，作为企业安全生产工作第一责任人，未认 真履行安全生产职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位

9、， 在抓安全和管理工作过程中存在漏洞。2、化工事业集团管理责任落实不到位。(1)岗位安全生产责任制未落实。化工事业集团仪表自动化安 全管理部全面负责事业集团仪表自动化等安全管理，为聊城氟尔新 材料科技有限公司仪表科的管理部门，未将事发在线色谱仪分析室 纳入安全生产管理。化工事业集团工艺安全管理部全面负责事业集 团的工艺安全管理工作，为聊城氟尔新材料科技有限公司质检科的 管理部门，未将事发在线色谱仪分析室纳入安全生产管理。(2)安全生产监督管理不到位。化工事业集团运行安全管理部 全面负责事业集团生产运行、能源管理、应急安全管理等工作，定 期对交接班、巡检等纪律进行检查，化工事业集团运行安全管理部

10、 对聊城氟尔新材料科技有限公司巡检工作安全管理不到位。化工事 业集团安全监督管理部全面负责事业集团安全管理工作，安全生产 培训不到位，安全生产风险分级管控和排查事故隐患工作不到位， 对仪表自动化安全管理部、工艺安全管理部、运行安全管理部和聊 城氟尔新材料科技有限公司监督管理不到位。（3）化工事业集团安全总监未有效履行安全生产岗位职责。化 工事业集团安全总监李书海，协助主要负责人抓安全生产工作不力， 直接管理安全生产工作不到位，对仪表自动化安全管理部、工艺安 全管理部、运行安全管理部、安全监督管理部和聊城氟尔新材料科 技有限公司监督管理不到位。（4）化工事业集团主要负责人未有效履行安全生产岗位职

11、责。 化工事业集团总经理王延吉，作为化工事业集团安全生产工作第一 责任人，对安全生产工作全面负责，未能认真履行安全生产职责， 安全管理体系运行质量差，督促、检查本单位的安全生产工作不到 位，在抓安全和管理工作过程中存在漏洞。3、鲁西集团有限公司管理责任落实不到位。鲁西集团有限公司未及时发现化工事业集团和聊城氟尔新材料 科技有限公司在事发在线色谱仪分析室存在的安全生产责任制不落 实、安全生产监督管理不到位、风险分级管控和隐患排查治理工作 不到位、安全生产教育和培训不到位的问题，对下属化工事业集团 和聊城氟尔新材料科技有限公司管理不到位。4、顾官屯镇党委、政府未有效履行安全生产管理责任。顾官屯镇党

12、委、政府落实安全生产党政同责、一岗双责不到位， 对安全生产工作重视不足。安全生产分管领导桑红彦（综合执法办 公室副主任），是一般副科级干部，未落实中共中央办公厅国务院 十五条第（一）项，建议由聊城市应急管理局处上一年年收入百分 之四十的罚款；根据中华人民共和国安全生产法第一百一十条 第一款、第二款建议由聊城市应急管理局处上一年年收入百分之六 十至百分之一百的罚款。依据中国共产党纪律处分条例第三十 三条、一百三十三条之规定，建议由具有管理权限的党组织给予撤 销其党内职务的处分。（三）建议问责人员（18人）1、对事故责任单位人员的问责建议（4人）（1）王晶晶，中共党员，聊城氟尔新材料科技有限公司质

13、检科 负责人，对事发在线色谱仪分析室违规未进行上锁管理，对事故发 生负有直接责任。依据中国共产党纪律处分条例第三十三条、 第一百三十三条之规定，建议由具有管理权限的党组织给予党内严 重警告处分。（2）徐占锋，中共党员，聊城氟尔新材料科技有限公司副经理， 对事故发生负有重要领导责任。依据中国共产党纪律处分条例 第三十三条、第一百三十三条之规定，建议由具有管理权限的党组 织给予党内严重警告处分。（3）张明泉，中共党员，聊城氟尔新材料科技有限公司副经理， 对事故发生负有重要领导责任。依据中国共产党纪律处分条例 第三十三条、第一百三十三条之规定，建议由具有管理权限的党组 织给予党内严重警告处分。（5）

14、梁月钧，中共党员，化工事业集团安全监督管理部副部长 （主持工作），对事故发生负有管理责任。依据中国共产党纪律 处分条例第三十三条、第一百三十三条之规定，建议由具有管理 权限的党组织给予党内警告处分。（6）解传玮，中共党员，鲁西集团健康安全环保部副部长（主 持工作），对事故发生负有管理责任。依据中国共产党纪律处分 条例第三十三条、第一百三十三条之规定，建议由具有管理权限 的党组织给予党内警告处分。（7）姜吉涛，中共党员，鲁西集团安全总监，对事故发生负有 领导责任。建议公司免去其安全总监职务，由具有管理权限的党组 织对其批评教育、责令作出深刻检查。（8）王延吉，中共党员，鲁西集团副总经理、化工事业

15、集团总 经理，对事故发生负有领导责任。建议由具有管理权限的党组织对 其批评教育、责令作出深刻检查。（9）张金成，中共党员，鲁西集团有限公司党委书记、总经理， 对事故发生负有领导责任。建议由具有管理权限的党组织对其批评 教育、责令向市委市政府作出深刻检查。（10）谢添，中共党员，聊城市高新技术产业开发区顾官屯镇 党委副书记、镇长，负责政府全面工作，对安全生产工作重视不足， 未健全安全生产管理机构、未配齐安全生产管理人员。建议高新技 术产业开发区党工委、管委会对其谈话提醒，督促该镇采取有效措 施，优化人员配备，做好辖区内安全生产的综合监督管理工作。（11）许化波，中共党员，聊城市高新技术产业开发区

16、顾官屯 镇党委书记，负责党委全面工作，对安全生产工作重视不足，未健 全安全生产管理机构、未配齐安全生产管理人员。建议高新技术产 业开发区党工委、管委会对其谈话提醒，督促该镇采取有效措施， 优化人员配备，做好辖区内安全生产的综合监督管理工作。（12）申志军，中共党员，聊城市高新技术产业开发区发展环 境保障部二级主管、安全监督管理办公室主任、聊城化工产业园安 全监督管理办公室主任，对事故的发生负有监管责任。建议其向高 新技术产业开发区党工委、管委会做出深刻检查。（13）陈磊，中共党员，聊城市高新技术产业开发区科技创新 发展部副部长，分管高新区工信工作，对事故的发生负有管理责任。 建议其向高新技术产业开发区党工委、管委会做出深刻检查。（14）吕鹏生，中共党员，聊城市高新技术产业开发区发展环 境