胃肠疾病义诊登记表中医健康管理.docx

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胃肠疾病义诊登记表(辣爸当家)姓名性别1男口 2女口出生日期年月日身份证号码民族1汉族口 2少数民族口联系电话职业现状腹痛腹胀 口腹泻 口反酸 口打嗝 口烧心恶心口呕吐 口全身乏力 口食欲差 口其他就医情况检验检查情况现病史(既往史)家庭住址区、县(市)街道(乡镇)社区(村)紧急联系人姓 名性别关系联系方式家庭住址填表人签字:线上接待医生签字:填表日期:年 月 日日期:年 月 日

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