胸外科肺癌一病一品.docx

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1、一、肺癌患者“一病一品”护理框架二、肺癌患者“一病一品”护理方案肺癌（IUngCanCer）大多数起源于支气管黏膜上皮，因此也称为支气管肺癌（broncho-pu1monarycarcinoma）o肺癌的发病率和病死率正在迅速上升，而且是世界性的趋势。肺癌发病率为35.23/100000（男性49.27/100000,女性21.66/100000）。同期，我国肺癌死亡人数为48.66万，占恶性肿瘤死因的24.87%。在发达国家和我国大城市中，肺癌的发病率逐渐上升，近年来女性肺癌的发病率也明显增加。（一）肺癌患者入院时【热心接】责任护士在患者入院当天热心接待患者。（1）入院介绍：告知患者如下内容

2、：1）工作人员：责任护士、护士长、主管医师、病友。2）病房环境：病房、卫生间、护士工作站、医师办公室、污物间、消防安全通道、开水间。3）设施使用：呼叫器、床头灯、病床、床头柜、储物柜、空调、卫生间。4）规章制度：探视制度、陪护制度、作息制度、订餐制度、外出请假制度。5）告知提醒：患者权利及义务，不得在病房内吸烟及使用电器和明火，保持安静，不在病房打电话，妥善保管个人财物。入院评估1）评估项目：责任护士采用入院护理评估表、AD1评估表、跌倒/坠床评估表、压疮评估表进行评估并记录。2）护理措施：责任护士根据AD1评分结果进行生活护理，跌倒/坠床、压疮高危患者悬挂提示牌并告知防范措施，留置管路患者告

3、知管路滑脱的防范措施。专科评估1）初步评估患者呼吸功能状况：。级：日常生活能力和正常人一样；1级：一般劳动较正常人容易出现气短；2级：登楼、上坡时出现气短；3级：慢走IOOm以内即感气短；4级：讲话、穿衣等轻微动作便感气短；5级：安静时就有气短，不能平卧。2）心功能评估：采用美国纽约心脏病协会（NYHA）于1928年提出的心功能分级评估方法。I级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。II级：心脏病患者的体力劳动轻度受限制。休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。HI级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但

4、小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。3）吸烟史评估：了解患者吸烟年限、每天吸烟支数、晨起吸第1支烟时间、是否有戒烟经历及失败原因等，为制订戒烟计划和指导提供依据。4）疾病（诊断、手术方式、可能预后）知晓程度评估：可简单分为完全知晓、部分知晓、完全不知晓。评估时语言恰当，若评估结果为患者不知晓疾病诊断和可能预后，则尊重家属意愿，住院期间所有护理过程中护士应语言谨慎。5）心理承受能力评估：责任护士通过与患者、家属交流过程，初步判定患者患病后的心理状态及应对情况。发现因疾病而致心理压力大、应对能力下降

5、者，术前应多做心理疏导和支持，并鼓励其社会支持系统介入。6）疼痛评估：责任护士应用简明疼痛评估量表评估患者疼痛（胸痛）部位、性质、程度、持续时间、诱因及缓解方式。症状护理1）胸痛：责任护士指导患者如何避免呼吸道刺激，减少因咳嗽引起的胸痛。告知患者，疼痛明显或持续时，采取放松、冥想、听音乐等方式缓解疼痛。必要时责任护士会遵医嘱为其采取药物治疗。2）血痰及咯血：责任护士指导患者，术前血痰较多或持续少量咯血时，取坐位或半坐卧位，头偏向一侧，吐出后清水漱口；向患者讲解出现血痰的原因，消除其紧张情绪。（二）肺癌患者手术前【耐心讲】责任护士结合“健康教育图册”和患者对疾病知晓程度、患者年龄、文化背景、心理

6、承受能力等，采用患者可理解、可接受的语言和方式向其讲解肺癌疾病知识和术前准备,年老、听力或记忆力差的患者,鼓励家属参与相关知识的学习。讲解后必须评估患者掌握情况，尤其是腹式呼吸、有效咳嗽、咳痰的方法。(1)病因：至今不完全明确。外因：吸烟，职业暴露(长期接触石棉、格、银、铜、锡、伸、放射性物质)，大气污染、烟尘。内因：免疫状态、代谢活动、遗传、肺部慢性感染等。(2)临床表现：肺癌早期可无明显症状，当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：刺激性干咳、痰中带血或血痰、胸痛、发热、气促。晚期肺癌压迫、侵犯邻近器官和组织或发生远处转移时,可发生下列征象:膈肌麻痹,声带麻痹、声音嘶哑，面部、颈部、上肢和

7、上胸部静脉怒张，皮下组织气肿等。(3)诊断：早期诊断具有重要意义。1)影像学检查：主要包括X线胸片、CT、磁共振成像(MRI)、超声、核素显像、正电子发射计算机断层扫描(PET-CT)等方法，PET-CT是肺癌定性诊断和分期的最好、最准确的无创检查。影像学检查主要用于肺癌诊断、分期、再分期、疗效监测及预后评估。2)内镜检查：包括支气管镜、经支气管针吸活检术等。3)实验室检查：一般检测包括血常规、肝肾功能、凝血功能；血清学肿瘤标志物检测包括癌胚抗原(CEA)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、细胞角蛋白片段19(CYFRA21-1)和胃泌素释放肽前体(PrOGRP)以及鳞状上皮细胞癌抗原(SCC)

8、；所有进展期或复发的非鳞癌患者均应检测EGFRo(4)治疗方式：以手术治疗为主，手术分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切除。如果身体状况允许,行肺叶切除或全肺切除;如果身体状况不允许，可行局限性切除(肺段切除或楔形切除)。(5)术前准备1)呼吸道准备：详见专科护理品牌。2)肠道准备：术前1d1290前嘱患者泡番泻叶IOOOm1左右代茶饮，老年患者使用甘油灌肠剂。3)麻醉相关注意事项：术前6h禁食固体食物，术前2h禁水透明液体(如不含酒精、含少量糖的透明液体、清水、茶、黑咖啡、不含果肉的果汁等)。以防手术期间发生胃内容物反流、呕吐或误吸而致窒息或吸入性肺炎。4)皮肤准备：备皮范围为上自锁骨及

9、肩上，下至脐水平线，包括患侧上臂和腋下，患侧后正中线至健侧锁骨中线之间的皮肤。5)留置尿管：送入手术室前常规留置尿管。6)其他准备。(三)肺癌患者手术后【耐心讲】责任护士结合“健康教育图册”向患者及其家属耐心讲解下列内容。(1)手术当日安返病房：责任护士向当日陪住家属逐项讲解，体位：一般采取健侧卧位，呼吸功能较差则取平卧位以免健侧肺受压而限制肺的通气功能，全肺切除患者避免过度侧卧，可取1/4侧卧；责任护士根据患者生命体征及病情情况，帮助患者床上翻身，以促进胸腔引流。饮食：返回病房6h后无恶心呕吐，可喝少量水，之后分次少量饮水，暂不进食。管路：胸腔闭式引流管妥善安置，引流瓶保持直立，避免踢碰；责

10、任护士会在评估患者后夹闭并定时开放尿管，一般术后第1天遵医嘱拔除尿管；鼻导管吸氧流量根据患者指端血氧饱和度监测数值设定，不可自行调节。疼痛：术后一般会遵医嘱静脉输入镇痛药物；患者变换卧位、咳嗽等引起剧烈疼痛时，可按患者自控镇痛(PCA)装置泵按钮一次，按钮使用间隔不宜小于1h；建议采取陪患者聊天的方式分散注意力缓解疼痛。神志：全麻清醒后，患者仍可能嗜睡，故白天可定时唤醒患者，避免其长时间深度唾眠。心电监护设备；由护士设置和管理，家属不可自行操作。陪伴：告知家属，护士会不间断巡视病房，密切观察患者术后情况，会陪伴患者和家属度过最紧张的一天，请家属安心并配合护士工作。(2)术后饮食：术后第1天早晨

11、进流食或软食，如无不适午餐可过渡为普食，注意改善患者营养状况。术后活动：早期活动有利于增加肺活量、促进肺复张、减少肺部并发症，改善血液循环、促进伤口愈合，预防深静脉血栓，促进肠蠕动恢复，减少尿潴留发生。护士会全程指导、参与患者的术后早期活动，请患者和家属放心。(4)术后咳痰：详见本节专科护理品牌相关内容。术后疼痛(POStOPeratiVePain):是手术后即刻发生的急性疼痛(通常持续不超过7d),其性质为急性损害性疼痛,是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。术后疼痛对机体的影响有增加耗氧量，降低肺功能，引起血管收缩、心脏负荷增加，延迟胃肠功能恢复，增加肌肉张力，引起焦虑、烦躁等。责任护士根

12、据“常规、量化、全面、动态”原则评估患者疼痛程度，评价术后镇痛治疗效果，并依此建议医师修改或调整镇痛方案；此外，责任护士教会患者减轻疼痛的方法，如放松技巧、冥想、聊天、音乐辅助等。(6)术后药物：肺癌术后常规应用头酒类或青霉素类抗生素、氟比洛芬酯注射液或氨酚羟考酮片镇痛药，并予患者雾化吸入内加异丙托浸铉气雾剂、普米克布地奈德气雾剂、盐酸氨浪索注射液等药物。(7)引流管护理：责任护士向患者强调胸腔闭式引流瓶必须妥善安置，保持直立，避免踢倒。活动时预留足够长度，注意不要过度牵拉引流管。(8)并发症及不良事件预防1)肺部感染：保持病房环境整洁，空气新鲜、洁净，建议室温为1820C,湿度为50%60%

13、,以充分发挥呼吸道的自然防御功能；加强呼吸功能训练；采用胸部叩击方法促进咳痰：双手手指弯曲并拢,使掌侧呈杯状，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节奏地叩击胸壁，震动气道，每侧叩击13min,叩击时发出一种空而深的叩击音则表明手法正确；采取叹气样呼吸，利用气流的冲击，将痰液从小气道冲击到大气道。每天进行常规口腔清洁，以保持良好的口腔卫生状况；加强营养：维持胃肠黏膜结构和屏障功能完整性；如无禁忌证，进食时保持半卧位；严格戒烟，加强运动；2)管路滑脱。【细心观】责任护士每天密切观察胸腔闭式引流牢固、通畅和严密情况，并观察有无并发症表现，出现异常及时与医师沟通。(1)胸腔闭式引流的观察：详

14、见本节专科护理品牌。(2)生命体征的观察：心电图的观察P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波，提示房颤；出现病理性Q波、ST段改变，应密切观察。患者出现呼吸浅快、胸闷、发弟，不能平卧，提示缺氧。观察心率及体温波动。保持呼吸道通畅：详见专科护理品牌。(4)患者活动的观察：手术当日责任护士协助患者床上更换体位，同时观察生命体征；全肺切除的患者翻身的角度，早期活动要慎重；手术后第1天早晨，协助患者缓慢坐起，指导患者进行洗漱、进食等自我护理，注意观察患者有无头晕、大汗淋漓、面色惨白等症状；患者首次站立、行走前后及过程中，均应观察患者有无体位性低血压症状，心电图变化、生命体

15、征的变化，并注意倾听患者主诉；患者活动时注意观察各种管道的位置及引流液量和颜色的变化。(5)全肺切除患者：注意观察气管偏移情况，气管是否居中；输液速度宜慢,输液量不宜过多，以免造成急性肺水肿;关注胸腔闭式引流管夹闭状况；观察皮下气肿程度。(6)下肢静脉血栓的观察：站立后下肢出现疼痛、肿胀，双侧腿围不一，提示下肢静脉血栓。(7)声音的观察：患者术后出现声音嘶哑，提示喉返神经损伤，喉返神经损伤的患者饮水时应注意有无呛咳。(8)肺栓塞的观察：术前、术后关注患者凝血功能情况，如患者主诉胸闷、憋气，血氧饱和度下降，活动后加重，应警惕肺栓塞，及时通知医师并严密监测病情变化。(9)便秘的观察：手术创伤、麻醉

16、药物、术后镇痛等都会使肠蠕动减弱，从而出现便秘症状，责任护士应提前给予应对措施，以减少患者痛苦。【诚心帮】(1)帮助患者顺利完成呼吸道康复：详见本节专科护理品牌。(2)帮助患者术后早期活动及下床：手术当日责任护士根据患者病情协助其病床翻身，约2h一次，以利于胸腔内气体、液体的引流。术后第1天早晨，责任护士协助和指导患者坐起并进行晨间洗漱、进食，晨起第1次坐起时，须先将床头缓慢摇起至60,然后再缓慢坐起，以防出现体位性低血压。术后第1天上午、中午、下午，责任护士协助和指导患者进行床上、床旁及病室外适当活动。第一次下床活动时，指导患者先在床边进行“站立一原地踏步一坐下”的床旁活动，如此反复至少3次，如无不适，再进行进一步活动。