脓毒症从A到Z.docx

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1、脓毒症从A到Z脓毒症和脓毒症休克的定义在2016年已经更新。2021年版 的拯救脓毒症运动指南为患者的治疗提供了框架。在PUbMed上， 用“sepsis”和useptic shock进行搜索可以获得大约L5万 条结果，而最佳结果为Angus和van der Poll于2013年在新英 格兰杂志上发表的一篇综述。作为ICU医师，我们每天都面对着脓毒症和脓毒症休克患者。 尽管我们努力了，但这些脓毒症休克患者的90天死亡率仍高达 40%o我们唯有使用抗生素、1至2种血管升压药和其它一些有效 性也仍在争论之中的药物来和这种高死亡率的疾病作斗争。我们 每个人可能对脓毒症有自己的看法，这取决于我们关注的

2、一些指 标。在此，我根据个人选择，整理提供了脓毒症和脓毒症休克管 理中的关键词字母表。我的一些评论仅仅是我的临床经验，并非 基于循证证据的。红色部分很关键，蓝色部分很重要A - Antibiotics, 抗生素抗生素是治疗脓毒症的主要药物，尽管还没有对抗生素使用 的随机对照试验出现。根据是否已获得了微生物结果，它可以分 为经验性治疗或指导性治疗。对于脓毒症休克，应在诊断和获取 培养标本后尽快给药。但这一做法仍有争议，有的研究认为早期 给药与预后良好有关，而有的研究则认为短期延误46小时是 可以接受的。如何平衡过度使用抗生素导致耐药与对可疑脓毒症 患者进行大范围覆盖的策略之间的关系，是IeU的日

3、常挑战。其它A： ： albumin白蛋白；antifungals抗真菌药。B - Breathing,呼吸大多数脓毒症发作时均有呼吸受累。呼吸频率增快是一些 脓毒症相关评分系统中都有的临床指标，比如：在全身炎症反应 综合征概念中和快速序贯器官衰竭评估（q-SOFA）评分中都有呼 吸的评估。应注意，患者出呼吸增快症状时要考虑脓毒症诊断可 能，同时要牢记它并不总是指肺炎诊断。其它 B： base excess 碱剩余；beta-lactams -内酰胺类； biomarkers生物标志物，bundle集束化措施。C - Circulation,循环循环状况是区分脓毒症和脓毒症休克的基础。脓毒症休

4、克的 定义是与循环衰竭相关的脓毒症，需要给予血管升压药治疗，同 时有血乳酸浓度的升高。它是引起血管麻痹的循环休克。然而， 在一定比例的脓毒症患者中，可能存在微循环受损。其它C: Carbapenems碳青 霉 烯类；cardiac心 脏； CateCholanIineS 儿茶酚胺；COagUlOPathy 凝血病；COnfUSiOn 意 识混乱；CryStallOidS 晶体;ColIoidS 胶体。D - Dysfunction,器官功能障碍根据SOFA评分的增加，确定存在器官功能障碍，进而确诊 脓毒症。SOFA评分反映了器官损伤的严重程度，为临床医生的决 策提供了便利。在床旁，器官功能障碍

5、的数目可能是与预后最密 切相关的预测因子之一。然而，不能用“多器官功能障碍综合征” 作为死亡的原因，因为这种综合征仅仅反映了另一个必须明确识 别的最初损伤。其它 D： de-escalation 降阶梯；delivery 氧输送；dobutamine 多巴酚丁胺。E - Early,早期脓毒症的早期诊断是改善患者预后的关键一步。大量文献支 持早期识别脓毒症、早期控制感染源和早期抗生素治疗对挽救脓 毒症和脓毒症休克患者的生命至关重要。q-SOFA或其它评分策略, 包括床旁超声探查，可能有助于早期诊断。然而，尽管指南着眼 于为每个治疗步骤提供具体的时间，“早期” 一词应该是指“尽 快”。其它 E：

6、 echocardiography 超声心动图；ECMO； epinephrine 肾上腺素；examination检查。F - Fever,发热大多数（但不是全部）脓毒症患者都有发热。发热也是炎症综 合征定义的指标之一。然而，并非所有的脓毒症患者都发热，低 体温患者的预后可能更差。此外，并非所有发热患者都是脓毒症， 大量发热患者是炎症、癌症相关发热、药物热等。最后，脓毒症 的发热控制仍是一个悬而未决的问题，但是大量的实验文献提示, 并不赞成针对发热来对这些患者进行治疗。发热是一个重要的症 状，但它可能会导致过度治疗。其它 F： fibrillation 房（室）颤；fludrocortiso

7、ne 氟氢 化可的松；fluid液体；fluoroquinolone氟喳诺酮类。G - Gas,血气由于代谢性酸中毒，脓毒症休克患者的血气交换受损。对于 发生脓毒症的患者，通过采样动脉血进行血气分析是至关重要的。 对血气分析的深入了解是治疗脓毒症和脓毒症休克患者的必要 步骤。其它G： gender性别;glycopeptides糖肽类；gram革兰氏H - Hydrocortisone,氢化可的松氢化可的松可用来弥补脓毒症患者激素生成的相对不足。对 于对一线血管升压药无效的严重血管衰竭患者推荐使用此药。然 而，尽管经过了 20年的深入研究，对于该药在脓毒症休克中的 应用仍没有达成共识，阳性随机

8、对照试验与阴性试验结果相互矛 盾。然而，小剂量氢化可的松在大多数脓毒症休克患者中使用。其它 H： heat shock protein 热休克蛋白；hypotension 低 血压；hypothermia低体温；hypoxia缺氧I - Intra-abdominal,腹腔内感染腹腔内感染常被确定为第二或第三位感染来源。对于发生脓 毒症而无明显感染部位的患者，应积极查找感染源。延误诊断可 能导致感染源控制的延迟，会导致预后恶化。值得注意的是，腹 腔内感染常常在急性呼吸衰竭患者中被诊断出来，这些患者胸部 X-线片可见双侧肺基底部病变，然而，误诊为肺炎可能会导致感 染源控制延迟，这是致命性的。其它

9、 I： insulin 胰岛素;interleukin(s)白介素。J - Juniors,年轻医师提高年轻医师对脓毒症的认识应该成为医学界的目标。我们 需要提高这些年轻医生的敏感性，以识别和管理脓毒症患者，脓 毒症仍然是一个未知和诊断不足的综合征。加强年轻医生的教育 可能是改善脓毒症患者预后的一个步骤。K- Kidney,肾功能大多数脓毒症患者存在肾功能受损。它应该通过适当的方法 来确诊。在ICU中，不需应用不同的计算公式来评估肌酎清除率。 应该收集824小时的尿液，用“尿肌酎除以血肌酎，再乘以尿 量”这一公式来测量肌酎清除率。急性肾衰是长期预后的一个强 有力的预测因子。其它K： kalia

10、emia念珠菌血症。L - Lactate, 乳酸乳酸是脓毒症和脓毒症休克中最有用的生物标志物。浓度高 于2.0molL是脓毒症休克定义中的一个指标。乳酸的升高是由 于细胞对氧的需求与供应之间的不平衡，从而导致无氧代谢。然 而，ICU医师应该牢记，血乳酸浓度仍然是其生成和排泄之间的 平衡来决定的。因此，患者的血乳酸还存在其它来源，如肌肉（由 于肾上腺素输注），或那些乳酸排泄减少的患者，如肝脏疾病患 者，对血乳酸增加的解释应该精确分析。因此，如有任何怀疑， 均应测定血乳酸。其它 L： IiVer 肝;IUng 肺。M - Monitoring,监测监测被定义为随着时间推移，对病情进行持续性的观察

11、。脓 毒症和脓毒症休克所需的监测水平仍存在争议。对于有血流动力 学不稳定风险的患者，连续监测动脉压是安全的。连续心输出量 监测的使用仍存争议，尽管大多数专家支持其用于脓毒症休克中。 然而，只有基于热稀释的监测设备是可靠的。其它 M ： mediators 介质；metabolism 代谢； IniCrOCirCUIation 微循环;mitochondria 线粒体；mortality 死 亡率。N - Nitric oxide, 一氧化氮一氧化氮，一种自由基，是引起内皮层血管扩张的介质。它 的产生与促炎反应相关，并激活GMPc通路，导致肌球蛋白磷酸 酶去磷酸化。其“化学”抑制在一项大型随机对

12、照试验中进行了 评估，该研究发现接受一氧化氮抑制剂组的死亡率增加。失败的 原因（干预组的高血压，一氧化氮的其它作用）尚未得到清楚的 阐明。其它N： norepinephrine去甲肾上腺素。0 - Oxygen,氧脓毒症休克病人中可发现大多数都在给氧，氧可使机体在细 胞水平受到损伤，其背后包括线粒体和微循环损伤在内的多种机 制。这可导致循环氧利用率低下，在混合静脉血或上腔静脉血中 可能有较高的氧含量。中心静脉血氧饱和度值的升高与预后不良 相关。然而，对中心静脉血氧饱和度升高患者的最佳处理仍然是 有争议的话题。其它0： OUtConIe预后。P - Pneumonia,肺炎肺炎是ICU感染的首要

13、原因，也是引起脓毒症的第一位感染 来源。不同类型肺炎的定义包括社区获得性和医院获得性肺炎 （包括呼吸机相关性肺炎）。肺炎的定义是基于感染背景下的图 像变化。其管理是以若干指南为框架的。然而，对感染的诊断极 具挑战性，它常可导致误诊和过度治疗。其它 P： parasites 寄生虫；patient 患者；penicillin 青 霉素；PIaSlnOdiUnI 疟原虫;procalcitonin 降钙素；PyUria 脓尿。Q - Q-SOFA , Q-SOFA 评分Q-SOFA已被建议用于诊断门诊患者和普通病房患者的脓毒 症。它包括三个指标：精神状态、血压和呼吸频率。它应作为识 别具有脓毒症风

14、险的患者的标志，从而决定其最佳治疗、感染源 的控制和入住ICU。然而，该评分在ICU以外的使用结果令人失 望。其它Q: quality质量。R - Relatives,患者的亲属脓毒症患者的亲属需要关注。尽管该综合征的死亡率很高, 但公众对其知之甚少。严重感染累及多个器官并导致器官功能障 碍的概念很难理解，特别是以前没有明显病史的患者。良好的沟 通技巧是必须的，并且依赖于高效率的培训。其它 R： reactive oxygen species 活性氧；responders 反 应者；resistance耐药。S - Source control,感染源控制感染源控制是减少感染的物理过程，是处理

15、脓毒症患者的关 键一步。如果感染源是可以控制的，任何延误都与预后不良有关。 这些患者应优先考虑微创手术。其它 S： selective digestive decontamination 选择性消 化道去污染；SUrViVorS存活者；SyndrOnIe综合征；SyStenIiC系 统性。T - Trauma,创伤创伤是另一种炎症状态，它可以引发与脓毒症相似的症状。 有趣的是，要认识创伤和脓毒症患者管理的相似点和不同点。首 先，在出血性创伤患者中，使用全身CT扫描进行系统性检查， 以确定出血原因。我们应在脓毒症患者中也使用此策略，以提高 脓毒症感染源的识别。其次，发生脓毒症休克的创伤患者死亡率

16、 低于非创伤的脓毒症休克患者。造成这种差异的原因可能是年龄、 合并症、潜在疾病或免疫功能障碍。其它 T ： terlipressin 特 利力口 压素，tumour necrosis factors肿瘤坏死因子。U - Ultrasound,超声超声对脓毒症和脓毒症休克患者的治疗至关重要。它有助于 确定感染源（肺、肾、腹部），评估感染对器官的影响（肺水肿）， 密切观察心脏功能，并可引导进行脓肿引流等治疗干预。其优点 是在床边或普通病房中对出现呼吸或循环衰竭的患者使用。其它 U: urine OUtPUt 尿量。V - Vasopressors, 血管升压药和抗生素一样，血管升压药是治疗脓毒症休克的另一种重要 药物。它们主要包括儿茶酚胺、血管加压素和血管紧张素2o在 儿茶酚胺类药物中，去甲肾上腺素应是首选