血液透析室医院感染质量控制评价标准.docx

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1、血液透析中心（室）医院感染管理质量科室评价标准（IOO分）检查科室：检查人： 检查日期： 年 月 日检查内容检查方法查阅病历住院号、考核 医务人员姓名等信息检查结果分值L.布局合理，有专人管理，使医务人员和患者遵守管理流程，透析时无家属随便进出透析区。现场查看，不符合要求2分。口是否22.科室有布局平面图，每个透析单元使用面积N32m2,有设施设备清单和设施维保记录查看资料，无设施维保记录或记录 不及时一处扣2分是否33.水处理区温度符合要求（5-40C）。有温度记录，一次不合格或记录不 及时扣2分是否54.干湿库房分离，物品摆放标识清楚，体现先进先出原则。物品摆放符合要求，账物相符。现场查看

2、。一处不合格扣3分口是否55.定时对水处理系统进行热消毒，专人记录消毒时的温度与消毒时间等。使用过氯乙酸消毒 后，应测定残余浓度，过氯乙酸lmgL时才合格，有记录。查看最近的一月内的记录，一次不 合格扣0. 1分口完整口残缺26.每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面采用500mgL人的 含氯消毒剂进行擦拭消毒；对透析机进行内部消毒，对透析单元地面进行清洁消毒：当受到 患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。现场要求2名护士演示透析机表面 消毒。查消毒液配制浓度达标情 况。一人次不合格扣2分口是否107.每个透析单元的消毒毛巾应一单元一用

3、，严格区分阳性区与阴性区的消毒用品，防止出现 混用。查消毒毛巾数量与标识。不合格扣I分口是否38.患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换现场查看，核对周转物品数量与询 问护士执行情况。是否29.物表消毒时配制的消毒液浓度符合要求，保洁人员与护士能准确配制消毒液，有条件保证 配制浓度合格：有量杯或刻度，有测试纸。现场配制，测试浓度不合格扣5分口是否510.每天使用空气消毒机消毒透析治疗区1-2次，治疗室及置管室每天消毒1次。消毒机定期 进行维护保证达到消毒效果。现场查看与查资料。一次不记录扣1分口是否3IL每季度对透析治疗室、置管室、治疗室等部位进行空气、物体表面及医务人员手的微生物

4、 监测，结果符合要求（空气中的细菌菌落总数4cfu5min9cm物表与手的细菌总数 1 OcfuZcm2 ）,不符合要求时有原因分析及追踪。查记录，一次不监测扣5分。是否512.阳性透析间（区）诊疗护理用品、仪器专用，工作人员相对固定。现场查看，阳性物品标识清楚，不 合格一处扣2分口是否313.阴性透析患者患有经空气传播疾病时，护士知晓隔离措施。在日常工作中，工作人员能遵 循标准预防原则，做好个人防护。现场考核2名护士，知晓标准预防概念与 措施并遵循。一项不合要求扣1分口落实口没落实514.初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查， 长期透析病人每半年复查1

5、次。所有患者的检查结果以电子表格汇总，方便查询。HCV抗体阳 性的患者，有HCV-RNA及肝功能指标的检测。查看3-5名患者检查结果及所有患者检测 汇总表。所有HCV阳性的结果全部查看。 记录不清楚扣5分口是口否515.急诊患者的筛查管理：进行快速血源性疾病的筛查，待结果明确后方可安排透析，否则安 排在急诊透析区。抽查病历及询问工作人员。一人次不筛查 扣5分口是口否516.开展透析相关血液感染监测，发现患者发热不能排除与透析相关时通过杏林信息系统上报 并登记查看科室登记本。漏报1例扣2分口是口否217.在手术室进行造疹操作.中心静脉置管时遵守无菌操作原则及无菌操作技术。外科洗手、术 野使用2%

6、洗必泰或2000-5000mgL的碘伏原液进行外科消毒；穿刺前应使用使用2%洗必泰或 2000-5000mgL的碘伏原液消毒穿刺部位3遍，范围15cm*15cm,成功后使用无菌纱布覆盖穿刺 部位。连接管路时遵守无菌操作技术。现场查看与考核，一人次不合格扣3分Il是口否518.移植物血管内髅、长期导管、临时导管相关感染的预防措施能落实：遵守无菌操作技术、 彻底消毒穿刺部位，消毒范围15cm*15cm.长期导管端应使用无菌肝素帽或注射器接在导管末 端。连接时彻底消毒肝素帽3次，每次15下。按科室制定的操作流程进行考核与现场 查看。一人次不合知扣3分口是口否319.发现导管穿刺部位有红肿现象时，对患

7、者进行重点管理：每天换药，随时观察并报告。查看资料，询问患者及护士无菌操作违 反一人次扣1分口是口否220.环境卫生学监测每季度监测一次，监测不合格有原因分析、整改措施和追踪监测。查看资料，一次不合格无追踪整改扣5分口是口否521.每月对透析用水进行细菌总数监测，采样部位为反渗水供水管路的末端，透析用水50CFUm时进行干预，并有整改后的监测结果；每季度对透析用水进行内毒素的监测，内 毒素0. 125EUml时，进行干预。透析用水的细菌和内毒素监测应每台机器每年至少采样一次C查看采样计划及监测结果。一次不合格扣 2分，无追踪扣20分。口合格口不合格1022.手卫生设施齐全，护士能严格遵循手卫生指征并执行。护士手卫生依从性能达到90%以上, 快速手消毒剂消耗量达到 15m床.0o现场查看，一人次不执行手卫生扣5分。口是口否1023.患者使用后的透析器等医疗废物分类收集后密闭运送至污物处理间，锐器放入锐曙盒。医 疗废物桶外表面进行无污迹与血迹。查看现场，一处不合格扣2分口合格口不合格324.医疗废物必须当面交接，登记内容完善，登记资料齐全。查最近一周的交接记录，项目登记完整， 透析器有数量。一处不合格扣2分口是口否2