连云港市职工医疗保险定点零售药店申请书.docx

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1、编号.连云港市职工基本医疗保险定点零售药店申请书申请单位（章）:申请日期：连云港市人力资源和社会保障局印制填表说明一、该表用黑色笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。三、零售药店向连云港市人力资源和社会保障局提交本申请书时，要附加以下材料：（一）药品经营企业许可证和企业营业执照的副本及复印件；（二）药品质量经营管理规范（GSP）认证证书复印件；（三）全体从业人员名册及药学专业技术人员资格证明、药监培训合格证、有效期内的健康证明；（四）劳动合同、社会保险登记证、社会保险经办机构出具的缴纳各项社保费证明及其复印件；（五）药品经营品种价格清单及上一

2、年度业务收支情况证明材料；（六）药店所处地理方位图、平面布局图、业务用房面积及产权或租赁证明；（七）医疗保险专（兼）职人员及计算机维护人员名单；（A）市人力资源社会保障部门规定的其他材料。（九）连云港市职工医疗保险定点零售药店申请书参考样式表均有智遨泊连云港人才网进行修改整理，仅作为参照使用。四、递交申请材料时须携带原件，复印件须加盖本单位公章。药店名称是否连锁是否药店地址所在区街道（镇）药品经营许可证证号法定代表人营业执照注册号邮政编码社会保险登记证编号所有制形式GSP认证证书编号正式开业时间年月营业面积M2药品仓库面积Ms主要负责人联系电话联系人联系电话开户银行及帐号是否独立法人是否人员构

3、成其中：药学技术人员人营业人员人其他人员人合计人执业（从业）药师姓名：性别执业证号：执业（从业）药师姓名：性别执业证号：经营药品品种情况类别处方药品种数非处方药品种数品种数合计医保药品自费药品销售情况年度药品营业额其它营业额合计机服务器PC机打印机型号数量型号数量型号数量定点零售药店资格申请所附证件清单序号证件名称证件编号证明对象是否原件1234567891011121314151617说明：所附证件是指：经药监、工商、人力资源社会保障部门核准的“药品经营企业许可证、企业营业执照、GSP认证证书、社会保险登记证、药剂人员资格证、执业药师注册证”复印件等。证件提交人年一月一日经办人签收年一月一日申请内容法定代表人签名（章）:申请单位印章年一月一日