进口贴牌制造特种劳动防护用品安全标志申请书.docx

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1、档案编号特种劳动防护用品安全标志申请书（进口贴牌制造商）申请单位（公章）申请单位负责人（签字）填写日期填表说明1 .申请书必须用打印方式填写，并装订成册。内容须完整准确，不得漏项。2 .填写申请单位名称应与申请单位公章一致。3 .基本情况表（表四）：a.产品名称、产品类别栏应参照附件的“产品类别表”填写。b.企业产品规格型号栏应按照贴牌商规定的产品规格型号填写。c.产地栏填写产品制造国家名称。&产品标准编号栏填写产品制造所依据的国家或地区标准编号。4 .基本情况表（表六）：换证企业如实填写此表，新申请的企业不填写。5 .特种劳动防护用品安全标志管理中心联系方式：一、贴牌商基本情况单位名称单位英

2、文名称申请类别初次申请换证申请增项申请口增型号申请口单位负责人职务联系人固定电话移动电话传真电话营业执照注册号营业执照注册日期注册资金（万元）网址电子邮件网址通讯地址邮政编码必备检验设备、仪器数量（台/套）注：1.必备检验设备、仪器应符合贴牌制造企业必备检验设备、仪器一览表。二、制造商基本情况单位名称单位英文名称单位负责人联系电话单位职工总数注册商标特种劳动防护用品安全标志证书编号特种劳动防护用品安全标志获证产品名称、产品类别及标识编号生产地址网址电子邮件通讯地址邮政编码注：制造商为多个单位时，可复制本页填写。1 .成立时间2 ,经营范围3 .主营业务4 .员工总数及构成情况5 .注册资本及销

3、售额6 .获得第三方认证情况7 .研发、设计能力8 .其他情况1 .成立时间2 ,经营范围3 .主营业务4 .员工总数及构成情况5 .注册资本及销售额6 .获得第三方认证情况7 .生产规模8 .研发能力9 .其他情况五、申请产品明细表序号产品名称产品类别企业产品规格型号产地产品标准编号123456789注：1产品类别栏参照附件产品类别表填写。2.此表可复制续表填写。3.产地栏填写生产所在国家。4.产品标准编号填写产品制造所依据的国家或地区的该产品标准编号。六、申请单位授权经销商情况登记表（换证申请单位填写）序号授权经销商名称授权经销商地址授权经销产品名称联系人联系电话传真12345678910

4、1112131415注：1.换证企业必须如实填写此表，并对填写内容负责。2.内容较多的可复页填写。特种劳动防护用品安全标志管理中心综合审查结论（印）年月日核发的特种劳动防护用品安全标志证书编号、标识编号、有效期限备注申请材料清单一、特种劳动防护用品安全标志申请书（一式两份）；二、申请单位法人营业执照正、副本复印件各一份；三、产品照片（申请多种产品或多个型号产品的，应在照片上清晰标注申请的产品名称、产品类别和企业规格型号）；四、生产场所所有权、使用权证明（房产证、土地使用权证、承租合同）复印件一份；五、贴牌产品所依据的标准（中国国家标准、行业标准只提供标准号清单）；六、技术人员专业技术职务证书复

5、印件；七、安全防护性能检验人员上岗证（培训合格证）八、产品设计图；九、产品使用说明书；十、产品商标注册证复印件（若无注册商标，此项可缺）；十一、有效期两年以上的委托制造协议，协议必须明确委托制造产品范围。十二、贴牌产品安全防护性能保障制度；十三、贴牌商的公司章程、工作规则；十四、企业管理制度文件。附件产品类别序号产品名称产品类别1安全帽塑料基本技术性能口（包含侧向刚性）特殊技术性能：防静电性能口、电绝缘性能口、阻燃性能口、耐低温性能口、防静电性能+阻燃性能口、防静电性能+耐低温性能口、阻燃性能+耐低温性能口、防静电性能+阻燃性能+耐低温性能口、电绝缘性能十阻燃性能口、电绝缘性能+耐低温性能口、

6、电绝缘性能+阻燃性能+耐低温性能口玻璃钢基本技术性能口（包含侧向刚性）特殊技术性能：防静电性能口、电绝缘性能口、阻燃性能口、耐低温性能口、防静电性能+阻燃性能口、防静电性能+耐低温性能口、阻燃性能+耐低温性能口、防静电性能+阻燃性能+耐低温性能口、电绝缘性能十阻燃性能口、电绝缘性能+耐低温性能口、电绝缘性能+阻燃性能+耐低温性能口橡胶基本技术性能口（包含侧向刚性）特殊技术性能：防静电性能口、电绝缘性能口、阻燃性能口、耐低温性能口、防静电性能+阻燃性能口、防静电性能+耐低温性能口、阻燃性能+耐低温性能口、防静电性能+阻燃性能+耐低温性能口、电绝缘性能+阻燃性能口、电绝缘性能+耐低温性能口、电绝缘

7、性能+阻燃性能+耐低温性能口金属基本技术性能口（包含侧向刚性）特殊技术性能：防静电性能口、电绝缘性能口、阻燃性能口、耐低温性能口、防静电性能+阻燃性能口、防静电性能+耐低温性能口、阻燃性能+耐低温性能口、防静电性能+阻燃性能+耐低温性能口、电绝缘性能+阻燃性能口、电绝缘性能+耐低温性能口、电绝缘性能+阻燃性能+耐低温性能口植物编织基本技术性能口（包含侧向刚性）特殊技术性能：耐低温口序号-产品名称产品类别2自吸过滤式防颗粒物呼吸器随弃式面罩有呼气阀KN90口、KN95KN100.KP90口、KP95KP1OO无呼气阀KN90口、KN95口KN100.KP90KP95KP100可更换式半面罩有呼气

8、阀KN90KN95口KN100.KP90口、KP95口、KP100无呼气阀邸90口、邸95口、KN100.KP90口、KP95口、KP100可更换式全面罩有呼气阀KN95口、KN1OOKP95口、KP100无呼气阀KN95口、KN100.KP95KP1003自吸过滤式防毒面具面罩半面罩口全面罩口4自吸过滤式防毒面具过滤件企业应根据产品的实际情况，填写以下内容：滤毒盒单盒过滤件类型*防护类型*过滤级别*滤烟性能级别*备注：1 .过滤件类型：普通过滤件(P).多功能过滤件(D),综合过滤件(Z).特殊过滤件(T)e2 .防护类型：A型、B型、E型、K型、CO型、Hg型、型。3 .过滤件级别：1级、

9、2级、3级、4级。4 .滤烟性能级别：PkP2、P3。例：过滤件类型防护类型过滤级别滤烟性能级别普通过滤件A型1级普通过滤件Co型3级多功能过滤件A型/C0型2级P1序号产品名称产品类别8焊接工防护眼罩遮光号：1.2#口、1.4#口、1.7tt.2#口、2.5#口、3#、4#口、5#口、6#、7#、8#、9#、10#、U#、12#口、13#、14#口、15#口、16tt9焊接工防护眼镜遮光号：1.2#口、1.4#口、1.7#口、2#口、2.5#口、3#口、4#口、5#口、6#、7#口、8#、9#口、10#口、11#口、12#口、13#口、14#口、15#口、16tt10焊接滤光片遮光号：1.2

10、#口、1.4#、1.7#、2#、2.5#、3#、4#口、5#口、6#、7#、8#、9#、10#口、#、12#口、13#口、14#、15#口、16tt11防冲击眼镜普通型1带侧光板型112防冲击眼罩开放型!、M封闭型1M13防冲击面罩手持式全面罩1.MD、H头盔式面罩1EI、M口H口头戴式半面罩1,口、MEI、H全面罩1口MEkH安全帽与面罩组合半面罩1EI、MdH全面罩1EKMd、H14阻燃服A级口、B级口、C级序号产品名称产品类别21导电鞋/靴橡胶材料类外底皮革类鞋/靴口聚合材料类外底皮革类鞋/靴口橡胶材料类外底布面鞋/靴口聚合材料类外底布面鞋/靴口全橡胶材料类鞋/靴口全聚合材料类鞋/靴口2

11、2防刺穿鞋/靴橡胶材料类外底皮革类鞋/靴非金属防刺穿垫口金属防刺穿垫口聚合材料类外底皮革类鞋/靴非金属防刺穿垫口金属防刺穿垫口橡胶材料类外底布面鞋/靴非金属防刺穿垫口金属防刺穿垫口聚合材料类外底布面鞋/靴非金属防刺穿垫口金属防刺穿垫口全橡胶材料类鞋/靴非金属防刺穿垫口金属防刺穿垫口全聚合材料类鞋/靴非金属防刺穿垫口金属防刺穿垫口23电绝缘鞋/靴橡胶材料类外底皮革类鞋/靴6kV聚合材料类外底皮革类鞋/靴6kV橡胶材料类外底布面鞋/靴5kV口15kV聚合材料类外底布面鞋/靴5kV口15kV全橡胶材料类鞋/靴6kV口、IOkV口、15kV.20kV.30kV全聚合材料类鞋/靴6kV口、IOkV口、1

12、5kV.20kV.30kV序号一产品名称产品类别24多功能安全鞋/靴保护足趾+防刺穿金属保护包头金属防刺穿垫橡胶材料类外底皮革类鞋/靴口聚合材料类外底皮革类鞋/靴口全橡胶材料类鞋/靴口全聚合材料类鞋/靴口非金属防刺穿垫橡胶材料类外底皮革类鞋/靴口聚合材料类外底皮革类鞋/靴口全橡胶材料类鞋/靴口全聚合材料类鞋/靴口非金属保护包头金属防刺穿垫橡胶材料类外底皮革类鞋/靴口聚合材料类外底皮革类鞋/靴口全橡胶材料类鞋/靴口全聚合材料类鞋/靴口非金属防刺穿垫橡胶材料类外底皮革类鞋/靴口聚合材料类外底皮革类鞋/靴口全橡胶材料类鞋/靴口全聚合材料类鞋/靴口保护足趾+防静电金属保护包头橡胶材料类外底皮革类鞋/靴口聚合材料类外底皮革类鞋/靴口全橡胶材料类鞋/靴口全聚合材料类鞋/靴口非金属保护包头橡胶材料类外底皮革类鞋/靴口聚合材料类外底皮革类鞋/靴口全橡胶材料类鞋/靴口全聚合材料类鞋/靴口保护足趾+导电金属保护包头橡胶材料类外底皮革类