重症肌无力自身抗体实验室诊断专家共识2023.docx

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1、重症肌无力自身抗体实验室诊断专家共识2022重症肌无力是一种由自身抗体介导的神经肌肉接头信号传 递障碍的获得性自身免疫性疾病。临床上，MG患者呈现波动性的 骨骼肌疲劳无力症状，而自身抗体检测是国内外MG临床诊断的 重要辅助检查之一。目前，MG患者血清中发现的与神经-肌肉接头结构或骨骼肌 胞质成分相关的自身抗体达10余种，包括乙酰胆碱受体抗体、 肌肉特异性受体酪氨酸激酶抗体、低密度脂蛋白受体相关蛋白4、 抗体、连接素（titin）抗体、兰尼碱受体（RyR）抗体、聚集蛋 白（agrin）抗体、KVL 4抗体、ColQ蛋白抗体、皮质蛋白（CortaCtin） 抗体、胶原（CollagenXIII）抗

2、体和突触受体关联蛋白（rapsyn） 抗体等。欧美国家如美国和英国等将AChR和MUSK抗体作为临床表现 高度提示MG患者的首选诊断指标，抗体阴性患者再进行其他辅 助诊断如重复神经电刺激、单纤维肌电图等来进行MG诊断。我 国MG诊断和治疗指南（2020版）提到在患者具有典型MG临床特 征（波动性肌无力）的基础上，满足药理学检查、电生理学特征 以及血清抗AChR和MUSK等抗体检测中的任意1项即可作出MG 诊断。因此，抗AChR和MUSK抗体是国内外MG诊断的重要实验 室检测指标。在实验室检测中，AChR和MUSK抗体具有多种检测 方法学。本专家共识结合当前MG自身抗体诊断方法学研究进展， 对M

3、G自身抗体的检测方法学选择给出指导性建议。IAChR和MuSK抗体检测方法学概况对于AChR抗体和MuSK抗 体常见的检测方法包括放射免疫沉淀法、酶联免疫吸附测定法和 细胞免疫荧光法，既往研究表明这些检测方法的特异度和敏感度 存在客观差异。方法学选择影响自身抗体检测结果的准确性。以MG最常见的AChR抗体检测为例，国内外研究结果表明：(1) AehR抗体的RIPA检测方法具有高特异度(99%)。在 敏感度方面，RIPA可以在约85%的全身型MG和50%的眼肌型MG 患者血清中检测到AChR抗体。RIPA的自身局限性包括放射性核 素的使用、对眼肌型MG的AChR抗体检出率偏低和不能完全避免 假阳

4、性等。(2) AChR抗体的ELISA检测具有易操作的标准化试剂盒和 可以抗体定量分析等优势。在敏感度方面除个别研究外，多数研 究结果提示ELISA对检测MG患者AChR等抗体的敏感度低于RIPA 或 CBA。(3) AChR抗体的CBA检测方法有10余年的发展历程。与 RlPA相比，CBA对AChR抗体具有相似的高特异度，同时CBA能 显著提高RIPA血清阴性MG样本的AChR抗体检出率。例如，国 内外研究表明CBA可以从21%56%的RIPA AChR阴性血清中检测 到AChR抗体。这种敏感度差异主要在于CBA提高了对低丰度或 聚集性AChR抗体的检出率。聚集性AChR抗体具有致病性和激活

5、 补体反应，常见于眼肌型MG患者(68. 8%),也可存在于全身型 MG患者(18. 8%) O这种CBA阳性、RIPA阴性的聚集性AChR抗 体越来越受到临床关注，部分国家已将CBA作为低丰度或聚集性 AChR检测的推荐方法写入MG诊断指南。CBA的局限性在于标准 化产品少，在国内外主要以临床实验室自建项目(IaboratOry developed test)提供诊断服务。MuSK抗体常见于部分AChR抗体阴性的MG患者(1OQ40%), 少数情况下与AChR抗体或LRP4抗体共同存在。RIPA对MuSK抗 体检测的特异度接近100%,但在不同研究中RIPA对MUSK抗体的 检出率存在较大差

6、异(070%),因此RIPA对MuSK抗体检测的 敏感度仍待进一步研究。MuSK抗体的ELISA检测具备商业化试剂 盒,研究提示ELlSA对MUSK抗体检测的敏感度略低于RlPA和CBA。 CBA对MuSK抗体同样具有类似RIPA的高特异度，在敏感度方面 也有一定程度改善。例如，一项包含633例经RIPA法检测AehR 和MuSK抗体双阴性的MG样本研究结果显示，CBA对MG抗体双阴 性患者的MUSK抗体的检出率提高了 13% (83/633),同时CBA对 RIPA检测结果为MuSK抗体阳性患者的检出率为100% (79/79), 正常对照的MUSK抗体阳性率为1.9% (3/162) o另

7、外，在包含11例和177例RIPA MuSK抗体阴性的小样本 研究中，CBA对MUSK抗体的检出率比RIPA提高8%9%,同时特 异度达100% O综上所述，RIPA、ELISA和CBA对AChR和MuSK 抗体的诊断效能存在差异，在对AChR和MuSK抗体进行定性和定 量分析时，需要结合各方法的优势提高抗体诊断的准确性。2MG自身抗体的实验室诊断推荐L临床表现高度提示MG的患者，在条件允许的情况下建议 将AChR抗体和MUSK抗体检测作为首选辅助检测手段(I级推荐, Ia级证据)。推荐说明本推荐意见参考了 MG相关诊疗指南和专著。AChR抗体和 MUSK抗体具有高度的MG疾病诊断特异度，是国

8、内外指南普遍认 可的MG诊断指标之一。结合患者临床特征，血清AChR或MuSK 抗体是MG诊断和鉴别诊断的重要参考依据。2 .MG患者血清AChR抗体或MUSK抗体的定性分析，建议：(1) 在条件允许的情况下优先考虑高敏感度的CBA法；(2)若诊断 方法为ELlSA或RIPA,建议对检测结果为阴性的样本用CBA进一 步验证，或结合临床表现和其他辅助诊断结果进行综合判定。AChR抗体或MuSK抗体的定量分析，建议用ELISA或RIPA进 行抗体定量，用CBA进行抗体半定量。AChR抗体或MUSK抗体的 定性分析可用于MG的诊断和鉴别诊断等，定量分析可用于监测 MG患者的疾病进展或疗效评估等（I级

9、推荐，Ib级证据）。推荐说明本推荐内容参考国内外AChR和MUSK抗体诊断指南和方法学 研究进展。AChR和MuSK抗体的定性和定量分析策略兼顾了 RIPA. ELISA和CBA的技术优势、时效性和临床可及性差异。需要注 意的是，本推荐内容不涉及RIPA、ELlSA和CBA的产品来源和诊 断机构选择，临床诊断时要根据检测结果的临床符合度自行选择 具体的产品服务和检测机构。3 .LRP4抗体在MG中的致病性有待进一步研究，LRP4抗体也 常出现于其他疾病如肌萎缩侧索硬化（amyotrophic lateral sclerosis, ALS）。在MG自身抗体检测中，单纯LRP4抗体阳性 应结合临床

10、进行诊断，并注意与ALS的区分（I级推荐，Ib级 证据）。推荐说明LRP4抗体对MG疾病诊断的特异度偏低，不同研究结果的检 出率也存在较大差异。例如有研究结果显示2%45%的AChR和 MuSK抗体双阴性MG患者存在LRP4抗体。同时，9.8%23.4%的 ALS患者血清内也存在LRP4抗体。4 .除AChR抗体和MUSK抗体外，MG其他相关自身抗体的实验 室诊断方法学选择证据不足，目前尚无明确的方法学推荐建议。5 .临床诊断为抗体阴性的MG患者，建议间隔612个月或症 状进展后进行MG相关抗体复测（II级推荐，2b级证据）。推荐说明研究结果表明部分RIPA检测结果为AChR和MuSK抗体双阴

11、 性的MG患者，间隔12个月后重新采样的血清中存在抗体转阳的 情况。需要注意的是，ELISA和CBA检测缺乏相关的研究，尚无 证据提示ELISA和CBA检测最初抗体为阴性的患者何时复查可能 发现阳性，需要进一步的研究证据支持。3影响RIPA、ELISA和CBA检测准确性的共性因素分析在MG 自身抗体实验室诊断中，一些常见的共性因素可能影响RIPA、 ELlSA和CBA检测结果的准确性，包括：(1)各检测方法抗原的选择。抗原的含量、序列和空间构 象等影响血清抗体的结合和检出率，因此检测时要考虑抗原抗体 最适比例(等价带)、抗原的抗体识别区和抗原表位特征等。例 如，CBA通过表达聚集性AehR抗原

12、能够提高RlPA抗体阴性血清 中AChR抗体的检出率。(2)检测限(limit of detection)的限制。任何检测方 法对血清中抗体含量的敏感度都是有限的，当血清中目标抗体的 浓度接近或低于检测限时会存在无法准确判读的临界结果，造成 假阴性或假阳性，这些情况需要结合临床或用其他辅助检测进行 进一步诊断确认。(3)室间检测条件的差异。如前所述各检测机构间的检测 设备、试剂选择、检测环境、操作规范和人员专业化程度等因素 差异会影响检测结果的准确性或室间一致性。(4)血清抗体的非特异交叉反应。临床上，待检测血清成 分复杂且个体差异大。血清中大量的非目标抗体具有与靶抗原或 检测基质非特异交叉反

13、应结合的可能性，当检测方法无法区分这 种非特异性结合时(如ELlSA、RIPA或单荧光CBA),会造成检 测结果的假阳性。一些措施被用于改善检测结果的特异度。例如， 适当提高检测方法(如ELlSA、RIPA或CBA)的判读界值来提升 检测结果的特异度，但相应地会降低抗体的检出率。此外，采用 含内参的双荧光CBA替代单荧光CBA,从而实现对靶抗原表达细 胞和非表达细胞的区分，在检测时可以分辨血清成分的非特异结 合信号，从而提高检测结果的特异度。临床上存在各检测方法检测AChR和MUSK抗体均为阴性的MG 患者。AChR和MUSK抗体阴性的主要原因包括：(1) MG患者体液内AChR或MuSK抗体

14、含量过低，无法达到 当前检测方法的检测下限；(2)采样时间差异,MG患者病程及治疗的不同阶段体内AChR 或MuSK抗体含量存在有无和高低的波动；(3)其他MG致病性抗体的存在。对于AChR和MUSK抗体双 阴性的MG患者，抗体复测的时间间隔和作用有待更多的研究明 确。需要注意的是，MG的临床诊断不能完全依赖自身抗体的检测 结果。一方面，部分抗体阴性患者的临床表现符合MG的疾病特 征，无法排除患MG的可能性。另一方面，AChR抗体阳性并不一 定是MG患者。一些研究表明，少数非MG人群(1.44%)以及其 他自身免疫病患者(如6. 25%的视神经脊髓炎患者)的血清中存 在AChR抗体。此外，受抗体检测机构质控和临界值判读标准差 异的影响，抗体检测结果不是绝对准确的，存在假阳性和假阴性 的可能性。因此，MG临床诊断除了参考自身抗体指标，一定要 结合患者的临床表现和其他非抗体诊断指标和随访等进行综合 判定。近年来，国内外有关AChR和MUSK抗体的诊断方法学研究为 本专家共识提供了参考依据。除了 AChR和MuSK抗体，目前MG 其他自身抗体的实验室诊断方法学比对研究较少，推荐证据不足, 仍有待于进一步研究。