门诊审批表格.docx

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门诊审核表保码社编人员姓名员型人类口在职口退休单位身份证号码家庭地址联系电话定点医院一定点医院二定点医院三申请病种医保经办机构意见认定意见：经办人：审核人：（章）年月日注：1、需带才卜才料：（1）二级以上定点医疗机构的医疗证明书；（2）出院记录（医生签字或医院盖章）；（3）病理检查报告单（医院盖章）；（4）相关检查、化验报告单（医院盖章）；（5）社会保障卡、近期二寸彩照一张。2、参保人员可以选定三家医院作为特殊病种门诊定点医疗机构就医，一经选定，不得更改；在非特殊病种定点医院发生的特殊病种门诊医疗费用不予报销。3、特殊病种自确认后有效，相关门诊医疗费用列入统筹基金支付，待遇标准视同住院。4、因特殊情况未能在医院刷卡结算的医疗费用，参保人员于每年7月10日一25口或次年1月100-25日持票据及相关材料到社保中心报销。