院感质检标准1医院病区医院感染质量考核标准.docx

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1、、医院病区医院感染质量考核标准检查科室：检查者：检查时间：一级项目分 值二级检查项目减分减分原因资料管理8按要求完成及时，记录真实有效每月有科室自查、手卫生依从 性调查记录，每季度有质控讨论记录院感病例，职业暴露案例有分析，整改措施，效果评价。科室按要求进行院感相关知识培训（抽查2-4人）清洁消毒 灭菌管理36无破损、潮湿，存放规范，无复用，无过期严格执行查对制度，严格执行一人一针一管一用，严禁使用用 过的针头及注射器再次抽取药液，查房、换药一病人一洗手（双 手无可见污染时用速干手消毒剂）。无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡。 一次性医疗用品严禁复用消毒剂的浓度、配制方法正确

2、。标识清楚，每日监测含氯消毒 剂浓度并记录，及时更换。各类物品浸泡时间符合要求碘伏、酒精等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖 严密。不能直接用棉签使用大包装（50OmI）的碘伏、酒精。小 包装碘伏、酒精，使用期限为7天。戊二醛按产品说明书使用。 每周更换。每天监测浓度。给氧用物清洁干燥、消毒备用（集中处置）。湿化瓶及管道一人 一用一消毒，持续吸氧患者鼻导管一用一换，湿化瓶内的水为 灭菌蒸馅水，每Fl更换。吸痰连接管和贮液瓶及时倾倒，液量不能超过2/3瓶，用后 500mgL含氯消毒剂浸泡冲洗干净晾干备用，吸痰管一人一用 一换。雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药，雾化器用后水槽 及雾化

3、罐干燥放置。体温表、压脉带用后一人一用一消毒，容器每日清洁。紫外线灯每周清洗擦拭有记录；有更换灯管日期记录；累计时 间记录。每半年有紫外线灯管强度监测记录治疗室、处置室、换药室干净整齐，无杂物，无食品及私人物 品，每班清洁、消毒，定期进行大扫除，无卫生死角医务人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程抽出的药液、开启的静脉输液须注明时间，超过2小时后不得 使用：启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小 包装。治疗车、换药车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染 区，治疗车配有抢救药品.快速手消毒剂、锐器盒、医疗垃圾桶。 压脉带无菌包归类，规范放置，标记明显，专柜保存，柜内清

4、洁，按 灭菌日期依次排列，关闭严密，无菌物品外包装完整清洁，无 破损，日期标注清晰在有效期内，无菌液、无菌容器中物品打 开后应注明时间，使用时间不得超过24小时，湿包、无菌包掉 落地上或误放到不洁处应视为污染。复用器械用后及时清洗晾干保存各种治疗、护理及换药应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依 次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地 （诊室或病房）严格隔离，处置后严格终末消毒，不得进入换 药室：感染性敷料应放在医疗垃圾桶。医疗废物 管理6医疗废物分类放置,无混放现象，标识清楚，不与生活垃圾混 放，使用后锐器必须放置于专用锐器盒中（针头、刀片等），传 染性废物双层垃圾袋，并注明传染

5、性字样，各垃圾桶加盖、 定期清洁消毒容器3/4满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地 点。并与接收人员签字。职业防护6正确使用防护用品，防护用品数量充足，在有效期内科室发生职业暴露勿小时报告，有处理追踪记录，正确处理伤 口，操作正确手卫生10严格执行手卫生规范，掌握洗手指针，执行手卫生手卫生正确性五90%,手卫生依从性各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂物品齐全合格环境及患 者安置管 理7病室每天至少通风换气2次（条件允许时），每次30分钟。 地面、物表清洁干燥病人被服清洁无污迹，每周更换一次，污 染后及时更换检查管理区域无积灰，无明显污渍，无异味传染病、特殊感染等特殊患者安置合理病床每

6、日湿式清扫，一床一套。一人一换。禁止在病房、走廊 清点更换下来物品，每周大扫除一次。病人出院应对床单元进行终末消毒处理院感病例 管理传染病管 理55要求发现院感病例24小时内上报，病原学检查率云40乐漏报 扣2分，迟报扣1分及时发现院感暴发疑似病例并上报发现传染病病例按要求及时上报（甲类2h,乙、丙类24h）, 报卡信息，传染病登记本，门诊日志等记录完整，信息准确， 无漏项，缺项现象。重点人群 的管理15留置导尿患者落实CRUTI预防核心措施留置静脉患者落实CRBSl预防核心措施外科手术患者落实SSl预防核心措施.围手术期用药使用规范， 外来器械记录清楚其他2总分100打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣2分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。