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1、青岛市申请一次性工伤医疗补助金三方协议甲方：（工伤职工）姓名 身份证号伤残等级乙方：（用人单位）地址丙方：（社会保险经办机构）根据工伤保险条例、山东省人力资源和社会保障厅关 于转发人社部发2013 34号文件明确工伤保险工作若干问 题的通知的通知（鲁人社发2013 39号）、青岛市人力 资源和社会保障局关于工伤保险有关问题的处理意见（青人 社发2016 ） 31号）等有关规定，上述三方经协商同意，就 申领一次性工伤医疗补助金等有关事宜达成如下协议：一、甲乙双方一致同意于一年月日依法解除或终止劳动 关系。二、甲乙双方均确认已充分阅读并理解本协议附件所列之规 定内容，已充分了解各自的权利和义务。三
2、、甲乙双方依法解除或终止劳动关系后，乙方即按规定的 标准向甲方支付一次性伤残就业补助金。四、甲方自愿按规定向丙方申领一次性工伤医疗补助金后， 治疗该工伤部位的工伤医疗费用、住院伙食补助费、到本市以外 就医所需的交通和食宿费用、辅助器具配置费用等，工伤保险基 金不再支付。五、乙方于本协议签订之日向丙方提供解除/终止劳动合 同报告书等相关材料，协助甲方申领一次性工伤医疗补助金。六、丙方于本协议生效后，按规定的标准和核准流程将一次 性工伤医疗补助金拨付到甲方社保卡账户。如有特殊情形的，也 可拨付到甲乙双方共同确认的下列账户：户名：开户行：账号：七、甲方领取一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金后, 工
3、伤保险关系终止。八、本协议经三方签字或加盖公章后生效。九、本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，具有同等法律 效力。甲方：乙方：（章）委托代理人：法定代表人：或委托代理人：日期：日期：丙方：社会保险经办机构：同意（章）附件：请用人单位和工伤取工认真阅读以下规定内容：1 .山东省人力资源和社会保障厅关于转发人社部发【2013） 34号 文件明确工伤保险工作若干问题的通知的通知（鲁人社发 【2013139号）第五条规定：五级、六级工伤职工本人提出与用人单位 解除或者终止劳动关系，以及七级至十级工伤职工劳动, 聘用合同期 满终止或者本人提出与用人单位解除劳动、聘用合同，参加工伤保险 的，工伤职工应与用
4、人单位、社保经办机构签订三方书面协议，由用 人单位支付一次性伤残就业补助金，由工伤保险基金支付一次性工伤 医疗补助金，工伤保险关系终止.2 .一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金的支付标准 按照关于印发山东省贯彻工伤保险条件实施办法的通知（鲁政 发201125号）第二十五条的规定执行.具体规定：工伤职工被鉴定为五级、六级伤残的，经职工本人提出，可以 与用人单位解除或终止劳动合同，以其解除或终止劳动合同时统筹地 区上年度职工月平均工资为基数，分别支付本人22个月、18个月的 一次性工伤医疗补助金和36个月、30个月的一次性伤残就业补助金，工伤取工被鉴定为七级至十级伤残的，劳动合同期满终止，
5、或者 职工本人提出解除劳动合同，以其解除或终止劳动合同时统筹地区上 年度职工月平均工资为基数，支付本人一次性工伤医疗补助金和一次 性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金的具体标准为：七级13 个月，八级10个月，九级7个月，十级4个月；一次性伤残就业补 助金的具体标准为：七级20个月，八级16个月，九级12个月，十 级8个月.职工被确诊为职业病的，一次性工伤医疗补助金在上述标准基础 上加发50%.工伤职工与用人单位解除或者终止劳动合同时，距法定退休年龄 5年以上的，一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金全额支 付；距法定退休年龄不足5年的，每减少1年一次性伤残就业补助金 递减20%,距法定
6、退休年龄不足1年的按一次性伤残就业补助金全额 的10%支付；达到法定退休年龄或者按规定办理了退休手续的，不支 付一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金.一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金所需资金，用人 单位已经参加工伤保险的，一次性工伤医疗补助金由工伤保险基金支 付，一次性伤残就业补助金由用人单位支付；未参加工伤保险的，一 次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金，由用人单位支付.3 .青岛市人力资源和社会保障局关于工伤保险有关问题的处理意 见（青人社发2016） 31号）第六条规定：工伤职工劳动、聘用合 同期满终止或者本人提出与用人单位解除劳动、聘用合同的，工伤保 险关系终止.参加工伤保险的，本人也可以自愿书面申请不领取一次 性工伤医疗补助金，之后治疗该工伤部位的工伤医疗费用、住院伙食 补助费、到本市以外就医所需的交通和食宿费用、辅助骞具配置费用 由工伤保险基金按规定支付.
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