重症病种申请表.docx

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1、重症病种申请表辖区医保结算编号机构名称地址医院级别结算级别医保负责人联系电话纳入医保定点时间当前实有诊疗科目（填写重症服务相关科目）申请服务任务类别门重门慢服务调整病种申请开展（或调整）服务病种1.恶性肿瘤（含白血病）放化疗口；2.慢性肾衰竭需做肾透析治疗口3.肾移植术后抗排斥;4.肝移植术后抗排异口；5.高血压3级（有心、脑、肾、主动脉并发症之一的）口；6.糖尿病（有感染、心、肾、眼、神经、血管并发症之一的）口；7.重症精神病（包括精神分裂症、心境障碍、脑器质性精神障碍）口；8.慢性肾衰竭（慢性肾脏病4期及以上）口；9.乙型肝炎的抗病毒治疗口；10、丙型肝炎的抗病毒治疗口；I1慢性重度肝炎、

2、肝硬化（失代偿期）口；12.慢性阻塞性肺疾病（GO1D级以上）口；13.慢性肺源性心脏病（达到肺、心功能失代偿期的）口；14.甲状腺功能亢进口；15.重症再障贫血口；16.血友病口；17.系统性红斑狼疮口；18.类风湿关节炎（X线检查关节病变In期及以下的）口；19.系统性硬化病（达到皮肤病变硬化期或萎缩期的）口；20.强直性脊柱炎（出现“放射学箴落关节炎的）口；21.帕金森病、帕金森综合症口；22.血管介入治疗术后口；23.心脏瓣膜置换术后;24.孤独症（孤独谱系障碍）口；25.脑性瘫痪口；26.精神发育迟滞（伴有精神症状的）;27.重症肌无力（中度全身型及以上）口；28.脑血管疾病后遗症（经影像学证实并有严重神经功能缺损）口；29.癫痫口；30.冠心病（心力衰竭达到难治性终末期心衰阶段）、冠心病外科治疗术后口；31.风湿性心脏病（心力衰竭达到难治性终末期心衰阶段）口申请及调整病种理由本次申请共计病种，理由：（可在本栏直接填写，也可附报详细说明材料）辖区经办机构初审意见专家评估意见医联体情况（社区卫生服务机构填报）是口紧密型医联体成员口非紧密型医联体成员口否口已开展医保定点服务任务基本医疗保险门诊基本医疗保险住院门重门慢