麻醉手术中心电图监测重点.docx

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1、麻醉手术中心电图监测重点一、麻醉时应用心电监测的目的1. 发现心律失常；2. 了解心肌供血状态；3. 了解电解质异常。二、正常EKG波形特点及其意义见图28-3oS28-3图28-3正常EKG各波形示意图1. P波：代表左右两心房除极时的电位变化。P波形态一般呈钝圆形，有时可能有轻度切迹；由于心房除极的综合向量指向左、前、下，P波方向在I、II、aVF、V4V6导联中均为向上，aVR中向下，其余导联中呈双向、倒置或低平均可；P波宽度不超过0.11秒；P波振幅在肢体导联不超过0.25mV,胸导联不超过0.2mV02. P-R间期：代表自心房开始除极至心室开始除极的时间，心率在正常范围时，成人的P

2、-R间期在0120.20s之间。在幼儿及心动过速的情况下，P-R间期相应缩短，在老年及心动过缓的情况下，P-R间期略延长，但不超过0.22s。3. QRS波群：代表全部心室肌除极时的电位变化。时间:正常成人多为0.06S1Os,最宽不超过0.11s。波形和振幅:正常人的胸导联自V1V6R波逐渐增高，S波逐渐变小，V1的RSV1,V5的Rs1;aVR的QRS主波向下。aV1与aVF的QRS波群可呈qR、RS或R型，也可呈rS型。aV1的R波小于12mV、aVF的R波小于2.0mV0标准肢体导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下，其主波均为向上；RI小于15mV；各肢体导联的每个QRS正向与负向波

3、振幅相加的绝对值不应低于0.5mV,胸导联的每个QRS波振幅相加的绝对值不应低于0.8mV。4. Q波：正常的Q波振幅应小于同导联中R波的1/4,间距应小于0.04s,（II1aVR、aV1导联可能稍超过），V1导联中不应有q波，但可呈QS型。5. J点：QRS波群的终末与ST段起始之交接点，称为J点（亦称连接点）大多在等电位线上，通常随ST段的偏移而发生移位，有时可因除极尚未完全结束，部分心肌已开始复极使J点上移；还可由于心动过速等，使心室除极与心房复极并存，导致心房复极波（Ta波）重迭于QRS波群的后段，从而发生J点下移。6. ST段：自QRS波群的终点至T波起点间的线段，表示心室除极刚结

4、束后尚处在缓慢复极的一段短暂时间。正常的ST段多为一等电位线，有时亦可有轻微的偏移，但在任一导联，ST段下移不应超过0.05mV;上升在V1V2导联不超过0.3mV,V3不超过0.5mV,V4V6与肢体导联均不超过O.1mVo7. T波：代表快速心室复极时的电位改变，是ST段后出现的一个圆钝而较大且占时较长的波。方向：正常情况下，T波的方向大多和QRS主波的方向一致，在I、II、V4-V6导联向上，aVR向下，III、aV1、aVF、V1V3导联可以向上、双向或向下，但若VI的T波向上，则V2V6导联就不应再向下。振幅：正常情况下，除HI、aV1、aVF.V1V3导联外，T波的振幅不应低于同导

5、联R波的1/10。T波高度在胸导联有时可高达1215mV而尚属正常。8. Q-T间期：从QRS波群的起点至T波终了，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间。Q-T的长短与心率的快慢密切相关，心率越快，Q-T越短，反之则越长。心率在60-100次/分时，Q-T的正常范围应为0.320.44s。由于Q-T间期受心率的影响很大，所以常用校正的Q-T间期，即Q-TC=Q-T/力,Q-Tc就是R-R间期为1s（心率60次/分）时的Q-T间期。正常Q-TC的最高值为0.44s,超过此时限即属延长。9. U波：是在T波后0020.04s出现的振幅很低小的波，其产生机制尚未完全清楚，一般多认为U波代表后继电位的

6、影响，其方向大体与T波相一致。在胸导联较易见到，尤其V3导联较为明显。U波明显增高常见于血钾过低。三、围术期常见心律失常的心电图及治疗（一）窦性心律失常1 .窦性心动过速EKG特点：成人窦性频率100次/分，初生婴儿、2岁、4岁儿童P波频率分别超过150次/分、125次/分、115次/分，P波之后紧跟QRS波群，形态正常，P-R间期相应缩短，即可诊断为窦性心动过速。病因：引起窦性心动过速的常见原因有发热、贫血、缺氧、感染、出血、低血压、休克、甲状腺机能亢进、心功能不全、心肌炎、缩窄性心包炎和神经官能症等。正常人情绪激动，体力活动，烟、酒、茶及咖啡的摄入，疼痛或应用阿托品、肾上腺素等药物时，均可

7、出现窦性心动过速。治疗要点：主要应针对病因治疗，排除疼痛、发热、缺氧、低血容量、电解质紊乱等诱因，若HR不超过130次/分，血压正常，可暂不处理，压迫眼球或按压颈动脉窦时，心率可逐渐减慢，但不能使其突然转为正常。药物治疗可用B受体阻滞剂、心律平或异搏定注射，伴有心衰者，则给予西地兰静注。2 .窦性心动过缓EKG特点:缓慢出现的窦性P波,频率在60次/分以下，多在40次/分以上。如低于40次/分，还应怀疑伴有窦房传导阻滞；每一个P波之后紧随一个正常的QRS波群；P-R间期正常或略延长，Q-T间期按比例延长，但校正后Q-TC正常。病因：引起窦性心动过缓的生理因素有：正常人安静睡眠时，部分体力劳动者

8、或运动员等；病理性心动过缓则常见于颅内压增高、黄疸、神经官能症、冠心病、心肌炎、病态窦房结综合征、甲状腺机能减退、营养不良、血钾增高或PH值改变，某些急性传染病的恢复期、尿毒症，某些药物的影响如心得安、洋地黄、麻醉药等。(3)治疗要点：窦性心动过缓一般无需特殊处理，但心率低于40次/分，窦缓严重或持续时间长，引起血动学变化时，应对症治疗，可用阿托品或异丙肾，反应欠佳有明显症状者可考虑应用心脏起搏器。3 .病态窦房结综合征(I)EKG特点：是由于窦房结或其周围组织的器质性病变导致窦房结激动形成失常或窦房传导障碍，其主要表现包括严重窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞、慢性房颤和房扑、慢快交替心律

9、及双结病变等。出现持久显着的窦缓、窦性停搏、窦房阻滞，还可出现心动过缓-心动过速综合征。(2)病因：常见原因是原发性起搏传导系统的退行性病变，其他如冠心病所致窦房结供血不足、心肌病、心肌炎、风湿性心脏病、先天性心脏病、心脏直视手术后等，均可出现此综合征。部分病人为家族性，洋地黄、奎尼丁、高血钾等也可引起短暂窦房结功能障碍。(3)治疗要点：首先应针对病因治疗，同时应避免使用减慢心率的药物。对于因严重窦性心动过缓而引起脑、心、肾等器官供血不足出现症状者，可选用阿托品、麻黄素及异丙基肾上腺素等药物来提高心率，对于有晕厥发作的阿-斯综合征患者，需尽早安装永久心脏起搏器。对于慢-快综合征发作快速性心律失

10、常时，也应慎用心得安、异搏定等减慢心率的药物，必要时可在保护性人工起搏下用药。(二)早搏和逸搏1 .房性早搏(1) EKG特点：窦房结以外的心房起搏点提前自发除极引起，提前出现的夕波，与窦性P波形态不同；P-R间期0.12s；房性P波后可有一个正常的QRS波/无QRS波/宽大畸形的QRS波；代偿间歇多不完全。(2)病因：见于心肌炎、心肌缺血及心房手术操作时，亦可由于精神紧张，烟酒茶过量等。(3)治疗要点：一般房早不需治疗，房早频发或有明显症状者，为防止其发展为快速性心律失常，可用心律平、维拉帕米等。2 .房室交界性早搏(1) EKG特点：在窦性冲动之前，由房室交界区发放提前冲动而引起的早搏，其

11、激动下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相近，故QRS波与窦性者相同或略有变异，激动也能上传达心房,产生一个逆行P波(II、III、avF倒置，aVR直立)。P波可在QRS前、中、后，但P-R0.12s,R-P,0.12s,T波方向与主波相反，有完全性代偿间歇,异常的QRS波前无P波，窦性P波可巧合于早搏波的任何位置。(2)病因：偶发早搏可见于正常人，室性早搏最常见于冠心病、风心病、高血压性心脏病、心肌病和二尖瓣脱垂综合征。频发室早是洋地黄过量时最常见的心律失常。电解质紊乱或心脏手术和刺激也可引起。(3)治疗要点：治疗的主要目的是预防心动过速，心室颤动和心性猝死。偶发室早不需特殊治疗，需要积极

12、治疗的室早包括：频发室早(5次/分)；多源性室早；成对或连续出现的室早；室早落在前一心搏的T波上(RonT)o抑制室早的治疗首选利多卡因静脉注射。B受体可减少心梗后的室早发生次数，伴发窦缓或房室传导阻滞时可用阿托品或异丙肾增加心律，或用起搏器治疗。心功能不全引起的室早，洋地黄不足者应给予洋地黄，洋地黄中毒者应立即停用洋地黄，并给予钾盐和苯妥因钠。(三)心动过速1.房性阵发性心动过速EKG特点：心动过速频率为150250次/分之间；(2) QRS波群正常；QRS波群前有P波，P-R间期正常或略有缩短；心动过速中可发生房室传导阻滞而心动过速不终止，且心房频率不变。2 .阵发性室上性心动过速(PSV

13、T)EKG特点：可分为房性和交界性，但因P常不易辨认,故统称为室上性，QRS波形态正常，HR150240次/分，绝对匀齐。P波为逆行性，也可缺如或埋藏于QRS波群中表现为QRS波变形。以房室折返性心动过速与房室结内折返性心动过速最多见。常见于洋地黄中毒、心肌炎及急性下壁心肌梗死，也可见于无明显心脏病的正常人。临床上PSVT的发作多数为折返性，其中以房室结内折返性心动过速(AVRT)为多见，约占阵发性室上性心动过速的60%o其次为房室折返、窦房折返、房内折返性心动过速。主要针对病因治疗：刺激迷走神经、增加迷走神经张力，使用升压药或抗心律失常药物维拉帕米、电复律等。药物治疗的目的在于中止折返环。药

14、物对房室结折返环影响已如前述。概括而言：洋地黄和心得安主要是延长慢途径的不应期,但亦可作用于快途径，普鲁卡因酰胺和奎尼丁的作用是延长快途径的不应期，异搏定则对快、慢途径的传导均有抑制，因而对控制此类心动过速的发作很有用。每次可用异搏定5IOmg稀释后缓慢静注，小儿用12mg。但是当病人伴有心力衰竭时，宜以洋地黄类药物为首选。当这些药物疗效不佳而病人禁忌电击复律时，可选用心得安，常用量为每次12.5mg,稀释后缓慢静脉注射，一般每次以Img始用，以策安全。此外，心律平、乙胺碘吠酮对室上性心动过速亦有效。3 .室性心动过速EKG特点:1) 连续出现3个以上的室早，QRS波宽大畸形(20.12s),

15、继发ST-T改变，其前无P波；2) 频率2100次/分，一般100280次/分；3) R-R间期规则；4) 固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位；5) 合适机会可发生心室夺获和室性融合波。病因：室速多见于急性心梗、慢性缺血性心脏病、心肌病、风心病、洋地黄中毒等。尖端扭转型室性心动过速是一种特殊类型的室性心动过速，室速发作时，QRS波主波方向围绕基线扭转，并伴有频率和振幅周期性改变，可致A-S综合征，甚至猝死。常见病因有：严重的房室传导阻滞、电解质紊乱（低钾、低镁）、抗心律失常药（奎尼丁）、颅内病变等。治疗要点伴发于器质性心脏病的室速，若有显着的血流动力学紊乱，或有心肌缺血、心力衰竭、或中枢神经系统供血减少的证据，应紧急治疗，首选静注利多卡因，一般首次用量为12mgkg稀释后静脉注射，隔5分钟可重复1次，但是在20分钟内总量不宜超过5mgkg0当室性心动过速消失后，应该以14mg（kgmin）的速度静脉滴注，以巩固疗效。对有心力衰竭、肝功能严重障碍或休克等病人，用量宜酌减。当利多卡因治疗无效时，可应用普鲁卡因酰胺，静注2550mg