INRUD中国中心组临床安全用药组用药差错报告表.docx

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1、INRuD中国中心组临床安全用药组用药差错报告表填表时间：年月日差错发生日期年月日时分发现差错日期年月日B寸分差错内容1品种：口适应证口品种口禁忌症口剂型2用法：口给药途径口给药顺序口漏给药口给药技术口重复给药3用量：数量口规格口用量给药频次口给药时间疗程4相互作用：口溶媒配伍口相互作用5口患者身份6其他：差错药品是否发给患者是否口不详患者是否使用了差错药品是口否口不详差错分级第一层级：无差错 A级：客观环境或条件可能引发差错（差错隐患）第二层级：有差错无伤害 B级：发生差错但未发给患者，或已发给患者但患者未使用 C级：患者已使用，但未造成伤害 D级：患者已使用，需要监测差错对患者的后果，并根

2、据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害第三层级：有差错有伤害 E级：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施 F级：差错对患者的伤害可导致住院或延长住院时间 G级：差错导致患者永久性伤害 H级：差错导致患者生命垂危，需采取维持生命的措施（如心肺复苏、除颤、插管等）第四层级：有差错死亡 I级：差错导致患者死亡患者伤害情况死亡（直接死因）：死亡时间：年月日口抢救（措施）：残疾（部位、程度）：口暂时伤害（部位、程度）：（恢复过程）：住院治疗门诊随访治疗口自行恢复其它口无明显伤害引发差错的因素1处方因素：口处方辨认不清缩写口抄方口口头医嘱2药品因素：药名相似外观相似口分装稀释标签3环境因素：环境欠佳

3、货位相邻多科室就诊拼音相似口设备故障4人员因素：口疲劳知识欠缺口培训不足技术不熟练5其他：发生差错的场所诊室（口门诊病房）药房口护士站口社区卫生站口患者家中口静脉配制室其他_引起差错的人员 医生：住院医师主治医师口副（正）主任医师口实习医生进修医生. 药师：口初级药师主管药师口副（正）主任药师实习药师口进修药师口护士：口初级护士（师）口主管护师口副（正）主任护师实习护士口进修护士口患者及家属 其他其他与差错相关的人员医生药师口护士口患者及家属其他一发现差错的人员医生口药如护士患者及家属其他一患者信息性别：男女年龄：岁体重kg诊断：差错相关药品通用名商品名生产厂家剂型规格有无药品标签、处方复印件等资料：口有口无差错发生的经过：清简述事件发生、发现、后果及防范措施科室e-mai1报告人联系电话