中西医结合妇科学异常分娩课程讲义及练习.docx

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1、中西医结合妇科学-异常分娩课程讲义及练习产力异常产道异常胎位异常产力异常要点：概念与分类西医病因临床表现与诊断对母儿影响西医处理原则节律性、对称性及极性不正常子宫收缩力腹肌收缩力膈肌收缩力肛提肌收缩力力,或强度、频率的巴军力异常C协调性子宫收缩乏力十产力异常I不协调性f协调性子宫收缩过强I不协调性概念与分类产力是分娩的动力，包括子宫收缩力、腹肌与膈肌收缩力及肛提肌收缩力。产力以子宫收缩力为主，贯穿于分娩全过程，通常将子宫收缩节律性、对称性及极性不正常，或强度、频率的改变称子宫收缩力异常，简称产力异常。临床上分为子宫收缩乏力和子宫收缩强两类，每类又分为协调性和不协调性。西医病因常见病因有精神因素

2、、子宫因素、内分泌失调和药物影响。（精神因索；头盆不称或胎位异常；巨大儿、羊水过多、多胎、子宫畸形、多次妊娠、分娩、刮宫、子宫肌纤维变性等；内分泌失调；大量或多次使用镇静剂、镇痛剂和麻醉药等；进食少、产程延长、膀胱充盈、尿潴留、第一产程过早使用腹压等）。临床表现与诊断一、子宫收缩乏力（一）症状及体征1 .协调性宫缩乏力子宫收缩节律性、对称性、极性正常，但收缩功能低下，收缩强度弱，宫腔内压力低（V15nmIIg）,宫缩持续时间短、间歇时间长且无规律（V2次/10分钟）2 .不协调性宫缩乏力子宫收缩极性倒置，宫缩兴奋点不始自两侧子宫角部，而来自子宫下段一处或多处，子宫收缩波由下向上扩散，失去正常对

3、称性、节律性和极性，宫缩时宫底部收缩不强，而是子宫下段强，间歇时子宫不能完全放松，宫口扩张及胎先露下降缓慢或停滞，呈无效宫缩。（二）产程图曲线异常1 .潜伏期延长从临产规律宫缩开始至宫口扩张3cm称潜伏期。正常初产妇约需8小时，最大时限16小时，超过16小时称潜伏期延长。2 .活跃期延长从宫口扩张3cm始至宫口开全称活跃期。正常初产妇约需4小时，最大时限8小时。超过8小时，而宫口扩张速度初产妇V12cmh,经产妇V15ch,称活跃期延长。3 .活跃期停滞进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上，称活跃期停滞。4 .第二产程延长或停滞进入第二产程初产妇超过2小时，经产妇超过1小时，胎儿仍未娩出，称

4、第二产程延长。第二产程达1小时胎头无明显下降，称第二产程停滞。胎盘娩出过程及剥离征象V总产程宫缩乏力导致产程曲线异常，总结有以下4种：1）潜伏期延长：从规律宫缩至宫口扩张3cm称潜伏期。初产妇约需8小时，最大时限16小时，超过16小时称潜伏期延长。2）活跃期延长：从宫口扩张3cm至宫口开全称活跃期。初产妇约需4小时，最大时限8小时，超过8小时称活跃期延长。3）活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张2小时以上。4）第二产程延长：初产妇超过2小时，经产妇超过1小时尚未分娩。二、子宫收缩过强（一）协调性子宫收缩过强产道无阻力时，宫口开全迅速，短时间分娩结束。若总产程V3h结束分娩，称急产。若伴头盆不

5、称，胎位异常，可见病理性缩复环，或发生子宫破裂。（二）不协调性子宫收缩过强1强宜性子宫收缩主要指外界因素等致子宫颈内口以上子宫肌层强烈的痉挛性收缩，宫缩间歇期短或无间歇。产妇持续性腹痛，烦躁不安，拒按，胎位、胎心不清，有时有肉眼血尿、病理缩复环等先兆子宫破裂征象。2,子宫痉挛性狭窄环指子宫壁局部肌肉呈痊挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松。狭窄环可出现在子宫颈、子宫体的任何部位，多在子宫上下段交界处，也可在胎体某一狭窄部，以胎颈、胎腰处常见。产妇持续性腹痛，烦躁不安，宫颈扩张缓慢，胎先露下降停滞，胎心时快时慢。对母儿的影响一、子宫收缩乏力（一）对产妇影响1水、电解质紊乱、酸中毒产程延长，

6、使产妇休息不好，进食少，体力消耗大，疲乏，排尿困难，严重时脱水，甚至出现酸中毒、低钾血症。2 .泌尿生殖道瘦因产程延长，膀胱被压迫于耻骨联合与胎先露之间，引起组织缺血、坏死，而发生膀胱阴道痰或尿道阴道接。3 .产后出血子宫收缩乏力影响胎盘剥离、娩出及子宫血窦关闭，从而引起产后出血。4,产褊感染胎膜早破，或产程延长，多次肛查或阴道检查，增加感染的机会。（二）对胎儿影响产程延长，影响胎盘血液循环，致胎儿宫内缺氧，易发生胎儿宫内窘迫。二、子宫收缩过强1 .对产妇影响急产可致软产道撕裂伤，因接产时来不及消毒可致产褥感染。胎儿娩出后子宫肌纤维缩复不良导致胎盘滞留或产后出血。2 .对胎儿及新生儿影响宫缩过

7、强、过频，易发生胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡。胎儿娩出过快，可致新生儿颅内出血。急产易致新生儿感染及坠地骨折等。西医处理原则1 .协调性宫缩乏力寻找原因，检查有无头盆不称及胎位异常，了解宫颈扩张及先露部下降情况。估计不能经阴道分娩者,应及时行剖宫产术；若无头盆不称或胎位异常，估计能从阴道分娩，则采取中西医结合疗法加强宫缩。【氐型题】在加强子宫收缩的处理中，下列应专人监护的是A.灌肠8 .人工破膜C.针刺D.缩宫素静脉滴注E.排空膀胱【正确答案】D9 .不协调性宫缩乏力治疗原则是调节子宫收缩，恢复正常节律性和极性。可用哌替咤、吗啡或地西泮使产妇充分休息，不协调性多能恢复为协调性宫缩。若经上述处理

8、，宫缩仍不能给予纠正，产程无进展，宜行剖宫产术。不协调性宫缩乏力在宫缩未恢复为协调性之前，严禁使用宫缩剂。10 子宫收缩过强停止粗暴的宫腔操作及阴道检查，及时给予宫缩抑制剂，如哌替咤、硫酸沙丁胺醇、硫酸镁。子宫痉挛性狭窄环经处理后不缓解，见胎儿窘迫，则实施剖宫产术结束分娩。如为梗阻性原因，立即行剖宫产术。做好接产及抢救新生儿窒息的准备，对急产来不及消毒，或新生儿直接坠地者，给予抗生素预防感染,肌注维生素K1预防颅内出血。产后仔细检查宫颈、阴道、外阴等，若有撕裂，应及时缝合。如胎死宫内，宫口开全，可用乙醛麻醉经阴道分娩。【B型题】A.正常产程11 潜伏期延长C.活跃期延长D.活跃期停滞E.第二产

9、程停滞临产18小时，宫口开大2cm,为（）宫口开大8cm,2小时以上无进展，为（）【正确答案】B、D【B型题】A.潜伏期延长12 活跃期延长C.活跃期停滞D.第二产程延长E.第二产程停滞宫口开大4cm后，10小时宫口尚未开全者称（）初产妇宫口开全2小时，胎儿尚未娩出者称（）【正确答案】B、D产道异常要点：分类诊断对母儿的影响西医处理原则分类产道异常包括骨产道异常及软产道（子宫下段、宫颈、阴道、外阴）异常。诊断一、骨产道异常（一）临床表现13 .骨盆入口平面狭窄胎头衔接受阻：初产妇在预产期前12周胎头已衔接，临产后胎头仍迟迟不入盆，腹部检查胎头跨耻征阳性。胎位异常如臀先露、面先露或肩先露发生率显

10、著增高。骨盆入口临界狭窄：临产后如胎位、胎儿大小、产力均正常，胎头常以矢状缝在骨盆入口横径衔接,即后顶骨入盆。临床表现为潜伏期及活跃早期延长，活跃后期产程进展顺利。骨盆入口绝对性狭窄：胎位、胎儿大小、产力均正常，胎头仍不能入盆，常导致分娩梗阻性难产。14 ,中骨盆及出口平面狭窄胎头衔接正常：胎头顺利入盆，表现为潜伏期及活跃早期产程进展顺利。胎头到达中骨盆因狭窄导致内旋转受阻，出现持续性枕横位或枕后位。产程进展受阻出现继发性宫缩乏力，第二产程延长或停滞。胎头受阻于中骨盆：在宫缩的压力下胎头变形，颅骨重叠，软组织水肿，脑组织损伤，颅内出血及胎儿宫内窘迫，可发生先兆子宫破裂及子宫破裂。15 单纯骨盆

11、出口平面狭窄第一产程进展顺利，胎头到达盆底受阻，不能通过出口横径，出现第二产程停滞，继发性宫缩乏力。（二）体格检查1一般检查注意观察孕妇身高、体型、步态。身高V145cm应注意均小骨盆。注意脊柱有无畸形、侧弯，米氏菱形窝是否对称等。2.腹部检查观察是否有尖腹、悬垂腹等，初产妇在孕3638周时，胎头应入盆衔接，如尚未入盆，则需充分估计头盆关系。具体方法如下：嘱产妇排空膀胱，仰卧位，两腿伸直。检查者手指轻轻向骨盆腔方向推压胎头，若胎头低于耻骨联合平面，表示胎头可以入盆，头盆相称，称胎头跨耻征阴性；若胎头与耻骨联合在同一平面，提示可疑头盆不称，跨耻征可疑阳性；若胎头高于耻骨联合，提示头盆不称，称胎头

12、跨耻征阳性。对跨耻征阳性的孕妇，应取两腿屈曲半卧位，再次检查跨耻征，如转为阴性，考虑为骨盆倾斜度异常，而非头盆不称。（三）骨盆测量1 .骨盆外测量骨盆外测量各径线均较正常值小2cm或更多者，提示均小骨盆。舐耻外径V18cm,常为扁平骨盆。坐骨结节间径8cm,耻骨弓角度90,为漏斗骨盆。米氏菱形窝不对称，各边不等长者，可能为偏斜骨盆,2.骨盆内测量骨盆外测量异常，应进行骨盆内测量。的角径V11.5cm,属扁平骨盆3坐骨棘明显突出，棘间径估计V1oCn1,坐骨切迹底部2横指，考虑为中骨盆平面狭窄。坐骨结节间径加后矢状径V15cm,提示骨盆出口平面狭窄,骨盆测量骨盆外测量正常值（cm）意义骼棘间径2

13、3-26间接推测骨盆入口横径长度骼崎间径25-28间接推测骨盆入口横径长度葩耻外径28-20间接推测骨盆入口前后径长度坐骨结节间径8.59.5出口横径，如V8cm,应加测出口后矢状径出口后矢状径89与坐骨结节间径之和15Cm时，表示骨盆出口无明显狭窄耻骨弓角度90骨盆出口横径的宽度，如小于80为不正常骨盆内测量：适用于骨盆外测量有狭窄者。以2436周阴道松软时测量为宜。骨盆内测量正常值（Cm）意义对角径12.513减去152Cm为骨盆入口前后径长度，称真结合径。坐骨棘间径10中骨盆的横径坐骨切迹宽度5.563横指骨盆后矢状径平面一总结测量骨盆入口平面骼崎间径骼崎间径舐耻外径骨盆入口前后径（真结

14、合径）骨盆入口横径对角径中骨盆平面坐骨棘间径（中骨盆的横径）骨盆出口平面坐骨结节间径出口后矢状径耻骨弓角度（骨盆出口的横径）二、软产道异常（一）外阴异常包括会阴坚韧、外阴水肿和外阴瘢痕。（二）阴道异常包括阴道横隔、阴道纵隔和阴道囊肿或肿瘤。（三）宫颈异常包括宫颈瘢痕、宫颈水肿、宫颈坚韧、宫颈肿瘤。对母儿的影响（-）对产妇影响1 .骨盆入口平面狭窄胎先露不能衔接于骨盆入口平面，引起继发性宫缩乏力，产程延长，甚至停滞。2 .中骨盆、出口平面狭窄胎先露内旋转受阻，形成持续性枕横位或枕后位。长时间压迫局部软组织，引起组织缺血、缺氧、坏死，导致生殖道瘦：产程延长易致宫内感染。（二）对胎儿、新生儿影响易发

15、生脐带脱垂、胎儿宫内窘迫、胎膜早破、胎儿宫内感染；胎头受压致胎儿颅内出血；因难产增加手术助产，易发生新生儿产伤及感染。西医处理原则（一）一般处理分娩过程中，安慰产妇，使其精神舒畅，并保证充足的休息及丰富的营养。同时监测宫缩、胎心、胎先露部下降及宫口扩张情况。（二）骨盆入口平面狭窄处理1绝对性骨盆狭窄足月活胎不能入盆，临产后剖宫产结束分娩。2相对性骨盆狭窄足月活胎体重V3000g,胎心率及产力正常，应在严密监护下试产。试产过程中宫缩乏力，静脉滴注缩宫素加强宫缩，试产24小时，胎头仍不入盆，宫口扩张缓慢，或伴见胎儿窘迫，应及时行剖宫产术。（三）中骨盆及骨盆出口平面狭窄处理出直盆狭窄使胎头俯屈及内旋转受阻，形成持续性枕横位或枕后位。如宫口开全胎头双顶径达坐骨棘水平或以下，可经阴道徒