医院医疗质量安全管理18项核心制度抗菌药物分级管理制度.docx

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1、抗菌药物分级管理制度一、抗菌药物分级管理遵循下列文件：1 .抗菌药物临床应用管理办法。2 .关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知及其附件抗菌药物临床应用管理评价指标及要求。3 .关于印发抗菌药物临床应用指导原则的通知及其附件抗菌药物临床应用指导原则。4 .关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知。6 .抗菌药物临床应用分级管理目录。二、抗菌药物分级原则：根据药物安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级。1 .非限制使用级：经过长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。应是已列入基本药物目录，国家处方集和国家基本医疗保险、工伤保险和

2、生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。2 .限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。3 .特殊使用级：具有明显或者严重不良反应,不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应症、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。三、抗菌药物分级管理目录：1根据自治区卫生健康行政主管部门制定的抗菌药物分级管理目录，结合医院实际情况制定医院抗菌药物供应目录，并报核发医疗机构执业许可证的卫生健康行政部门备案。4 .根据医院内抗菌谱定期调整分级目录，调

3、整周期原则上为2年，最短不得少于1年。5 .每次调整后15个工作日内向卫生健康行政部门备案。6 .对未纳入自治区抗菌药物分级管理目录中的抗菌药物，如符合国家相关规定，且有充分的循证医学证据，医院可采购使用，应参照自治区抗菌药物分级管理目录中相应药物对其临床应用进行分级管理，并报核发医疗机构执业许可证的卫生健康行政部门备案。四、抗菌药物使用处方权限：1 .具有高级专业技术职务任职资格的医师，授予特殊使用级抗菌药物处方权。确定全院特殊使用级抗菌药物会诊的专家，制定特殊使用级抗菌药物使用流程。2 .具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，授予限制使用级抗菌药物处方权。3 .具有初级专业技术职务任职资

4、格的医师，授予非限制使用级抗菌药物处方权。4 .药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。5 .上述授权均需经医院培训并考核方可授予相应抗菌药物处方权限。授权后要进行动态评估，不适应的要进行调整。6 .医院每年至少对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训I1次。医师经医院培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。药师师经医院培训并考核合格后方可获得抗菌药物调剂资格。五、临床应用原则：1总体原则：按照抗菌药物分级管理原则，建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程。严格使用指征、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用抗菌药物。特殊使用级抗菌药物不

5、得在门诊使用。7 .对于普通感染患者，执业医师可根据患者病情开具非限制使用抗菌药物处方。8 .对于严重感染、免疫功能低下合并感染或已明确病原菌只对限制使用抗菌药物敏感的患者，可用限制使用抗菌药物治疗，但“限制使用”抗菌药物必须经主治医师及以上职称医师签字后方可使用。9 .如患者病情需要拟应用特殊使用抗菌药物治疗时，需具备典型临床用药指征或有致病菌只对特殊使用抗菌药物敏感的药敏报告，临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经全院特殊使用级抗菌药物的专家会诊，由具有处方权的副主任医师以上职称医师开具处方。10 医师在临床使用“特殊使用药物”抗菌药物时，要严格掌握适应症，药师要严格审核处方。

6、因抢救生命垂危的患者等紧急情况下需越级使用的，处方不得超过1日用量，越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。11 可越级应用特殊使用级抗菌药物的情形：感染病情严重者；免疫功能低下患者发生感染时；已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。使用时间限定在24小时之内，其后需要补办审办手续并由具有处方权限的医师完善处方手续。六、培训考核：抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核包括但不限于以下内容：1 .药品管理法执业医师法抗菌药物临床应用管理办法处方管理办法医疗机构药事管理规定抗菌药物临床应用指导原则国家基本药物处方集国家处方集医疗机构处

7、方点评管理规范（试行）等相关法律、法规、规章和规范性文件。2 .抗菌药物临床应用分级管理制度。3 .常用抗菌药物的药理学特点与注意事项。4 .常见细菌的耐药趋势与控制方法。5 .抗菌药物不良反应的防治。七、组织落实执行，监督考核：1 .医院制定、完善抗菌药物分级管理制度、配套制度及工作流程。定期组织开展抗菌药物分级管理相关制度和工作流程的培训I,要求临床科室、药剂科、医学检验科相关科室医务人员对抗菌药物分级管理制度全员知晓并落实执行。2 .药事管理部门、医务科、院感科、质控科定期对抗菌药物分级管理制度进行考核，检查医务人员的知晓、执行情况。将抗菌药物分级管理制度的执行情况相关内容纳入医院质量考

8、核体系，有持续改进的相应措施,达到持续改进。八、考核内容和方法：1 .每月对门、急诊处方、住院病历包括外科手术患者预防性使用抗菌药物情况进行随机抽查。2 .门诊、急诊抗菌药物检查考核要点：患者基本情况书写，包括年龄、性别、诊断；抗菌药物使用情况，包括名称、规格、用法、用量、给药途径、是否按抗菌药物分级管理规定用药等。3 .住院病人抗菌药物检查考核要点：（1）抗菌药物开始使用、停止使用、更换品种和超越说明书范围使用时是否分析说明理由，并在病程记录上有所记录；（2）抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定，当越级使用时，是否按照规定时间使用或履行相应的手续，并在病程记录上有所反映；（3）抗菌药物联用或局部应用是否有指征、分析，并在病程记录上有所记录；（4）使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映；对于无法送检的病例，是否已在病程记录上说明理由。4 .对违规滥用抗菌药物的科室及个人，医院将进行通报，情节严重者，将降低抗菌药物使用权限，直至停止处方权。