医院医疗质量安全管理18项核心制度病历管理制度.docx

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1、病历管理制度一、病历概念与形式：1病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，病历归档以后形成病案。为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对病历的书写、质控、保存、使用等环节需要进行管理。2 .病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。按照病历书写规范记录各种病历记录。3 .纸质病历：是指书写或应用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等），是目前医院使用的病历

2、形式，各种记录需要打印并手写签名。二、病历书写管理：（一）按照国家病历书写规范要求进行病历书写：1.基本要求：（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。并按照病历书写的格式、内容和时限完成。（2）病历书写应规范使用医学术语，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。实习医务人员、进修医务人员、试用期医务人员（未取得医师资格证并在本院执业注册的人员）书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并手写签名。（3）病历完整，字迹清楚，严禁涂改、伪造病历记录。各种记录应当有记录书写医师的手写签名，不得模仿或代替他人签名。（4）计算机编辑的病历打印要及时，不允许拷贝，按照病历书写规范要求时

3、限完成打印并手写签名，病程记录满页打印一次。（5）医疗记录与护理记录、麻醉记录内容相一致。医嘱所开具的诊疗措施与病程记录内容相一致。病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致。病历内容应客观准确，不得互相矛盾。（6）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人或授权委托人签署知情同意书。（7）计算机打印的病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等，打印字迹应清楚易认、内容完整，应当符合病历书写和保存的要求。计算机打印病历应当经过本院注册的医务人员手写签名。（8）病历书写及签名应当使用黑色碳素笔,不得使用其它颜色和类型的笔。2 .各种病历记录书写要求：需要按照国家与病历相关的法律、法规

4、、规范要求，按照国家疾病的诊疗指南、规范要求，按照人民卫生出版的诊断学最新版要求，按照医院与病历相关的制度、规定进行书写。3 .记录修改：（1）病历内容的记录应规范、准确，尽量避免修改。（2）纸质病历在书写中若出现错字、错句，修改时应在错处用双横线标识，修改处注明修改日期及修改人签名。上级医师修改病历一律使用红色签字笔；每页病历修改3处以上应重新打印。不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。（3）患者出院后，病历经上级医师审核确认后归档，归档后原则上不得修改（如特殊情况下确需修改的，需经医务科批准后，修改并保留修改人信息、修改时间和修改痕迹）。（4）对于已交到病案室但尚有检验、检查

5、项目报告未完成的病历，可延缓装订归档上架，如有更改出院诊断等重要信息，应及时准确告知患方，并得到患方确认。（二）按照国家病案首页填写规范要求进行病案首页填写：1病案首页：（1）病案首页应内容完整、准确，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。（2）病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到IOO机病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合国家卫健委与国际疾病分类规定要求。（3）诊断与手术操作编码符合国际疾病、手术分类编码。（4）病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中应获得支持依据。（5）病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化

6、验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。三、依据国家医疗纠纷预防和处理条例、医疗机构病历管理规定进行病历保存管理：（一）病历的保存：1 .（急）诊病历由医院保管的，应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门（急）诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门（急）诊病历归档。保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。2 .在患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管，因工作需要需将住院病历带离病区时，应由病区指定的专门人员负责携带和保管。3 .患者出院后出院病历7个工作日内归档，病案由病案室及时回收，统一保存、管理。任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销

7、毁、抢夺、窃取病历。病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。（二）病历的借阅、复制、复印应遵照国家病历管理有关规定执行：1除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医院授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。4 .医院应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：患者本人或者其委托代理人；死亡患者法定继承人或者其代理人。5 .病案室负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核留存复印件。（1）申请人为患者本人的，应

8、当提供其有效身份证明；（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（3）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（4）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。4 .公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保

9、险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医院可以根据需要提供患者部分或全部病历：（1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（2）经办人本人有效身份证明；（3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。（4）保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。5 .医院可以

10、为申请人复制复印国务院卫生主管部门规定的属于病历的全部资料。医院受理复印、复制病历资料申请后，病案管理人员，在申请人在场的情况下复印、复制；复印、复制的病历资料经申请人和医院双方确认无误后，加盖医院病历复印专用章。（）病历的封存与启封：1.发生医疗纠纷需要封存或者启封病历资料的，应当在医患双方在场、对病历共同进行确认的情况下进行。3 .医院申请封存病历时，医院应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存;但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医院可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历或复印复制件。4 .封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医院保管。封存病历复

11、印复制件后，病历的原件可以继续记录和使用。5 .病历尚未完成需要封存的，对已完成病历先行封存;病历按照规定完成后，再对后续完成部分进行封存。6 .应当对封存的病历开列封存清单，由医患双方签字或者盖章，各执一份。7 .病历资料封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医院可以自行启封。四、病历管理制度落实执行督查：1 .组织开展对医务人员的病历管理相关法律、法规、规范、规章、制度和工作流程的培训考核，要求相关科室医务人员对病历管理制度全员知晓，并落实执行。2 .质控科、医务科、护理部按照国家病历管理相关法律、法规、规章、规范及医院病历管理制度进行病历管理,定期对病历管理制度执行情况进行考核，检查医务人员的知晓、执行情况，纳入医院质量考核体系，达到持续改进。