医院医疗质量安全管理18项核心制度手术分级管理制度.docx

《医院医疗质量安全管理18项核心制度手术分级管理制度.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院医疗质量安全管理18项核心制度手术分级管理制度.docx（4页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、手术分级管理制度一、手术分级：根据手术的风险性、复杂性和技术难易程度不同，手术分为四级。1 .一级手术：风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术。2 .二级手术：有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术。3 .三级手术：手术风险较高，过程较复杂，技术难度较大的手术。4 .四级手术：手术风险高，过程复杂，技术难度大的重大手术。二、手术分级考量指标：手术分级主要从技术难度、手术过程和手术风险等相关指标进行考量，具体包括但不限于以下内容：1技术难度相关指标：手术复杂程度、对手术医师资质要求、手术所需人员配置、所需手术器械和装备复杂程度等。5 .手术过程相关指标：手术时长、麻醉前评估、麻醉时

2、长等。6 .手术风险相关指标：手术死亡率、围手术期死亡率、手术主要并发症发生率等。三、手术分级管理：（一）管理原则：1 .对医院开展的每一种手术进行授权管理。手术分级授权管理应落实到每一位手术医师。按照手术医师的资质、能力手术权限予以授权。2 .根据医师的手术技能、手术数量、手术效果、手术质量与安全指标、开展手术的年限，结合技术职称以及医师定期考核结果对医师手术资质及与授权实施动态管理。每2年1次进行考核审批再授权。（二）制定手术分级目录：1各临床手术科室根据本专业特点，结合临床应用实际情况，制定各科室、各专业手术分级目录，报医务科，审核后予以公布。3 .医务科应当准予手术医师实施与其手术资质

3、相一致的医疗技术，禁止开展与其资质不一致的手术。（三）手术医师的手术权限管理：1 .手术医师按照医院手术资格授权权限开展手术。2 .根据三级医师负责制规定，上级医师有指导和监督下级医师的责任和义务,鼓励低级别医师在上级医师的指导下逐步开展高一级别的手术。（四）手术医师分类：1 .住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内；2 .高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上：3 .主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内；4 .高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上；5 .副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内；6 .高年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以上者；7 .主任医师：从事主任医

4、师工作3年以内：8 .高年资主任医师：从事主任医师工作3年以上。（五）实施手术分级授权管理，授予医师手术权限：各类医师确定主持某类手术前，要在上级医师指导（本院或外院进修）下至少主持10例以上的手术病例并经考核合格。（各专科的具体完成例数，科室根据专科特点、手术复杂、难易程度调整并报医务科批准）1 .住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术；2 .高年资住院医师：上级医师指导下，可主持二级及以下手术；3 .主治医师：可主持二级及以下手术；4 .高年资主治医师：经上级医师批准，可主持三级及以下手术；5 .副主任医师：可主持三级及以下手术；6 .高年资副主任医师：上级医师批准，可主持四级及以下手

5、术；7 .主任医师：可主持四级及以下手术：8 .资深主任医师:主持四级手术及新技术、新项目手术和一般科研项目手术,经主管部门批准可主持高风险科研项目手术。（六）手术医师手术权限资格审核：1 .手术权限资格认定实行考核审批制。科室根据医院相关制度，考核评估各级医师的手术能力，由科主任审核签字，报医务部门备案。考核审批每年一次,未通过技术审核的医师不得在12个月内申请同一资格能力的再次审核。2 .手术医师要求开展高一级别手术前必须首先向所在科室提出申请，由科室初审后报医务科同意，再提交申请材料至院学术委员会，经审查批准后，取得相应手术资格并授权后方可开展相应级别手术。四、限制类手术的分级管理：1

6、.医院开展限制类技术项目涉及手术的，须符合相应的技术规范要求，并符合医院手术分级管理目录。2 .须明确相应的资质授权与人员准入要求，就该技术项目的手术医师资质与授权进行专门管理。五、紧急状态下的越级手术管理：1 .建立患者生命安全处于紧急状态下的越级手术管理制度，并明确越级手术范围。2 .遇有急危重患者确需行急诊手术以挽救生命时，如现场无相应手术资质的医师，其他医师应及时先予处置并同时报告上级医师，可以越级开展紧急手术,但同时应医务科（夜间向医院总值班或医疗总值班）报告。3 .医务科（夜间向总值班或医疗总值班）在接到报告后，应立即协调有资质的医师前往现场，如手术尚未结束，由该医师接续完成手术；

7、如手术已经完成，则由其对手术情况进行分析评估，并指导后续治疗方案。4 .在开展越级手术时，为维护患者合法权益，需要履行知情同意的相关程序,需要请上级医院会诊时，及时请上级医院进行急会诊，手术结束后24小时内，需要向市卫健委报告备案的手术向市卫健委报备。六、新技术、新项目及科研手术的分级管理：严格按照医疗技术临床应用管理办法、新技术、新项目准入制度的有关规定执行。七、特殊患者手术的分级管理：1特殊患者范畴：持有外国或港、澳、台护照；特殊保健对象、著名专家学者、知名人士、各党派负责人及本系统职工；器官摘除手术；可能导致毁容或致残的手术；已经或预判可能引发医患纠纷的手术；非计划再次手术；器官移植手术

8、。5 .特殊患者手术须经科内讨论，填写特殊手术审批表，科主任签字，报医务科备案，必要时需经学术管理委员会、医学伦理委员会论证后，提交分管院长或院长审批。八、外请、外出专家手术分级管理：1严格按照国家医师外出会诊管理暂行规定和医院邀请院外专家会诊及手术管理规定执行。6 .外籍医师在本院施行手术的相关手续按国家规定进行审批。九、手术分级管理制定落实执行督查：1医院、科室组织开展手术分级管理相关制度和工作流程的培训考核。相关科室医务人员对手术分级管理制度全员知晓并落实执行。7 .医务科定期对手术分级管理制度进行考核，检查医务人员的知晓、执行情况，达到持续改进。纳入医疗质量考核体系。8 .实施手术分级授权动态管理，明确各级医师手术权限,授予医师手术权限,并实现动态授权管理，对医师手术能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行调整。9 .在全院公布手术医师资格授权审核认定工作情况，并建立手术医师技术档案。