医院日间手术医患沟通与病历书写要求.docx

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1、医院日间手术医患沟通与病历书写要求病历记录文件政策要求医患沟通与病历记录要求院录程之入记与病记入院前评估制度：患者根据日间手术临床路径完成各项检查后，专科医生（包括麻醉医生）根据检查结果进行评估，符合日间手术纳入标准的方可进行日间手术治疗首次病程记录入临床路径情况和入院病情评估情况。术前查房记录对照日间手术准入标准记录术前病情评估情况。入院前管理流程：完成入院前宣教，包括通识教育、健康教育、心理疏导、饮食指导、用药指导及手术注意事项的强化；再确认手术日期，并通知患者入院。首次病程记录中记录入院前相关宣教内容院前、院内宣教制度：日间手术责任医师和责任护士应对预约手术之后的患者及家属进行相关知识的

2、宣教，包括日间手术治疗的方式、术前准备及注意事项等，打消患者疑虑，保证手术能顺利进行；病程记录中记录包括日间手术治疗的方式、术前准备及注意事项等相关知识的宣教内容。术后评估制度：患者术后即安排在麻醉复苏室苏醒，麻醉医生和复苏室责任护士根据标准对患者进行评估，符合标准者转入日间手术中心病房或转各专科病房恢复。病程记录中记录评估结果，需要转普通病房的应有病程记录说明。出院记录出院评估制度：专科医生和责任护士对患者依据PADS评分量表完成打分；满分10分，评分29分的患者结合实际情况完成出院评估，符合出院条件者方可办理出院手续；出院记录中记录PADS评估结果。出院评估制度：出院前需行出院指导，对患者

3、进行出院指导及宣教。出院记录中，根据患者实际病情，出院医嘱详细记录出院指导及健康宣教内容和随访要求。出院评估制度：对出院后尚需治疗者，医生应开具治疗方案，以出院医嘱形式明确告知患者，患者理解并签字确认。出院后尚需治疗患者，出院记录中详细记录治疗方案，告知患者并由患者本人签字。情意与患通录知同书医沟记根据患者相关检查的基本情况完成手术、麻醉术前评估，符合条件的患者如同意进行日间手术治疗，由专科医生/日间手术中心进行登记预约；医患沟通记录中记录患者同意进行日间手术治疗，并由患者本人签字。院前、院内宣教制度：日间手术责任医师和责任护士应对预约手术之后的患者及家属进行相关知识的宣教，包括日间手术治疗的

4、方式、术前准备及注意事项等，打消患者疑虑，保证手术能顺利进行；手术知情同意书中说明日间手术存在的医疗风险和注意事项。医患沟通记录中体现宣教内容。特殊转归流程：患者在入院前评估确认不能进行日间手术治疗的、在日间手术治疗中或术后恢复期间出现日间手术临床路径变异的、出院后发生严重并发症的，需转普通住院治疗或延长出院的，由手术医师和麻醉医师评估并病程记录详细记录后，转普通住院治疗。医患沟通记录中记录病情评估结果，并告知患者及家属，由患者本人签字，同时指导照顾方案。出院评估制度：出院前需行出院指导，对患者进行出院指导及宣教。对出院后尚需治疗者，医生应开具治疗方案，以出院医嘱形式明确告知患者，患者理解并签字确认。医患沟通记录中体现出院指导内容和后续治疗的要求。