县级医院创新构建紧密型医共体新模式.docx

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1、县级医院创新构建紧密型医共体新模式2023年以来，多家基层卫生院发生了一系列喜人的变化，这些都离不开临桂区紧密型医共体建设的探路和布局。2023年，五通镇中心卫生院住院收入从1月的&09万元，到工2月增长至4304万元，增长率4320V;住院药占比由最高41.58%降至12月份的23.29%,下降率43.98%。六塘镇中心卫生院开通中药品种达260多种，中医外治项目10余种,2023年收入为136.32万元，较2023年收入同比增长167.67%,并成为临桂区第一个在乡镇卫生院开设中医专科住院病房的医院。事实上，基层卫生院一系列喜人的变化，离不开临桂区紧密型医共体建设的探路和布局。一、探路：构

2、建“新模式”强基层“基层卫生院是老百姓家门口的医疗机构，然而，近年来，到此就诊的患者门可罗雀。”谢福生直言，其原因不外乎乡镇卫生院的诊疗能力不足以满足基层百姓的就医需求。“那时，卫生院大多承担的是公共卫生方面的任务，往往是以公卫为主，治疗为辅，很多卫生院只能看基础病，稍微复杂一些的病情就处理不了，更别提外科手术了，基本上荒废了很多年。”无奈之下，患者只能上转。与之相应的，在分级诊疗的大趋势下，患者在上级医院完成前期治疗后，本应该回到乡镇卫生院进行后续康复治疗。然而，因其诊疗能力薄弱，“接不住”下转患者成为常态。2023年度桂林市临桂区乡村医师培训千呼万唤始出来。2019年，临桂区被确定为国家紧

3、密型医共体试点县区，最初的“三一”紧密型医共体新模式探索也就是在那时徐徐展开。谢福生介绍，临桂区医共体以临桂区人民医院为牵头单位，还包含11所乡镇卫生院、1家社区卫生服务中心、1所城区妇幼保健院。所谓“三一”模式，是临桂区医共体建设的一大亮点。谢福生表示，很多地方的医共体都是由三级医疗机构帮扶二级医疗机构，再由二级医疗机构带动一级医疗机构发展。但临桂的医共体建设是由三级医疗机构直接与一级医疗机构对接，通过三带一的形式开展帮扶。“这样一来，不仅让基层诊疗水平的提高有了更强有力的支撑，也更有利于临桂实现“小病不出村、大病不出县”的目标。”然而，由于激励机制、考核机制不健全，初次尝试并未取得预期成效

4、。雪上加霜的是，2019年底新冠疫情暴发，基层卫生院服务能力再次遭受打击，出现严重地业务滑坡。“当时，所有发热患者都不能在卫生院治疗了，必须上转到县级医院。”谢福生回忆。改革势在必行。2023年，为了“强基层”，全面提高乡镇卫生院的诊疗能力，临桂区人民医院改变医共体工作思路，率先在3个试点卫生院推行管理和技术双下沉。同时，捋顺总院和分院之间的关系，着力打造利益共同体，实现了多方共赢。谢福生介绍，临桂区人民医院在试点卫生院分别派驻了院长或者执行院长。他表示，这是两种不同体制的尝试：院长代表法人的变更，其具备完全的行使卫生院管理的权力；而执行院长的职责是对卫生院的管理及业务方面进行帮扶。他解释，两

5、种模式同步推进，也是不断试错的过程。“当下，没有办法证明哪种方式更成功，那么，实践是最好的出路。”与管理同步推进的，还有因地制宜地加强专科能力建设。谢福生表示，作为牵头医院，临桂区人民医院下派医务人员进行“组团式”精准帮扶。其中，在六塘、五通和两江卫生院分别设立中医康复科、口腔科、疼痛科、超声专科联盟7个，联合病房工个，成立皮肤科、妇产、麻醉、儿科等联合门诊。大力开展新技术新项目，2023年以来,临桂区人民医院已协助乡镇卫生院开展新技术、新项目42项。在兼顾本院工作的同时，怎样调动医务人员下乡帮扶的积极性？谢福生认为，作为首批去试错的人，无疑要面临放弃或者牺牲一些东西。那么，医院在要求医务工作

6、者讲求情怀之外，在绩效分配上的倾斜也是不可或缺的。对此，临桂区医共体执行利益分配两条线。其中，医务人员在牵头医院的薪酬、绩效是得到保留的，另外，在基层卫生院工作可以拿到同等岗位的绩效。“真正落实了多劳多得，优绩优酬。当卫生院实现快速发展，医务人员的收入也会得到相应体现，那么势必会激发他们干事创业的动力和决心。”谢福生说。截止2023年6月，由牵头医院派驻6名院长（执行院长、执行副院长），62名医疗技术骨干到分院，其中博士2人，硕士26人，中高级职称占比超过50%,覆盖内、外、妇、儿、急诊、中医、康复等相关专业。2023年以来，医共体内开展专家门诊近200天次、讲座30余次、带教查房、手术指导3

7、5余次、义诊15余次。临桂区人民医院领导层经常会思考：基层卫生院能力提升靠的是什么？最重要的动力在哪里？很快他们就找到了问题的“正解”：动力之源在于其自身的内驱力一一通过劳动获得合理的报酬、得到尊重以及自我价值的实现。“基层影像最缺的是人才，比如有些小的乡镇卫生院，甚至连放射技师都没有。”谢福生认为卫生院不能一味追求“麻雀虽小，五脏俱全”的人员培养思路，卫生院服务覆盖人群是有限的，盲目扩招人员最终导致的结果是“养不起”和“留不住”O此外，相关专业人才培养的成长曲线太长，短时间难以看到较大成效。如何才能充分发挥医共体建设一体化的效应呢？这是摆在医共体建设过程中一块难啃的“硬骨头”。“医共体建设归

8、根结底要强调资源的优化和整合，包括人财物等。”谢福生介绍，从政府角度出发，对于医共体建设投入是非常大的，包括新院区以及卫生院的设施设备等的配备。他提到，其中，对两个卫生院已经配置了32排CT,这在西部省份的卫生院中还是比较少见的。“要想县域内投入效益最大化，最优的解决方案是信息互联互通，实现基层检查、上级诊断。”谢福生指出，2023年2月，临桂区医共体开通了影像（CT、DR）远程会诊系统；同年6月，开通了远程心电会诊平台；2023年3月，超声远程会诊系统投入使用。此举之下，基层卫生院临床医生只要掌握了拍片子、做心电图以及B超等技能，拍出有效的片子上传，最终由上级医院阅片并给出明确诊断。在谢福生

9、看来，这能够达到三方共赢的效果。基层能够开展新业务，医疗收入会得到相应的提升；另外，老百姓能够少走弯路，在一级医院的收费标准之下，却能够获得三甲医院的诊断服务，患者对于基层的认可度也随之提高；最关键的是，当有更多患者选择来到卫生院就诊，医务人员的成就感和获得感将能够显著增强。值得一提的是，临桂区医共体积极贯彻落实共享发展理念，充分利用远程会诊系统让信息多跑路，患者少跑腿。截至2023年6月底，临桂区医共体范围内已完成影像会诊及报告7000余例次，心电会诊及报告15900余例次，其中高危病例72例。今年，临桂区医共体依托牵头医院的支持，在全市范围内首创了医共体内病历系统信息化互联互通模式，为基层

10、能够接得住下转患者，奠定了坚实的基础。据悉，病历互联互通之后，医共体的成员单位可以互相查看病历、检查结果、医嘱等，也就是说，在同一病人、同一病程、同一病症的情况下，当患者病情稳定时，乡镇卫生院可以直接参照上级医院开具的既定处方对患者进行治疗。这无疑给“上下转诊”提供了非常有利的支持，也方便患者就近就医。此外，基层医院可以查阅上级医院的检查检验结果，居民在医共体内就医可以拥有完整的健康档案，有利于慢性病的管理及延伸处方的实施，能够进一步实现乡镇和县级医疗机构管理同质化。“病历系统互联互通也能让总院专家查看各分院的病人、病种信息,从而更有针对性地对他们进行指导和培训。”谢福生说。二、创新：以培训提

11、质赋能“授人以鱼，不如授人以渔。”临桂区人民医院将此奉为信条。在基层人才培养上，2023年初，临桂区人民医院踵出了一条独特的路子一一率先在桂林建立医疗卫生共同体培训学校。通过“上传下派”的方式，切实提高基层医疗人才的业务水平。作为教学医院，开展基层人员培训，临桂区有“先天优势”：师资力量雄厚、教学设施设备完善。基于此，很快成立了医共体培训学校，并在各分院挂牌建设培训站点。并根据基层人员培训需求，“订单式”制定急、短、中、长期的培训计划。其一是针对村医的培训，包括急危重症患者的院前抢救处置、慢性病管理、个人健康档案建立，甚至是临床技能的培训。“学习和培训过程中，我们要强调挖掘村医服务的主动性，这

12、样在村医新陈代谢的过程中，可以慢慢帮助其服务更加规范化。”培训常规化的同时，考核也要常态化。谢福生认为，这样才能确保村医既有能力，又听指挥，真正向着为人民健康服务的方向去发力。多年公卫经费“砸”下去，并没有达到预期效果，其根源在于缺乏有效的管理、评价手段，对村医能力考核和服务质量考核不到位。五通中心卫生院培训气管插管及人工球囊辅助呼吸其二是面向乡镇卫生院医务人员，主要围绕基层常见病、多发病开展培训。“我们希望建立符合地方病种需求的标准化临床路径,针对高血压、糖尿病、稳定性冠心病、慢性阻塞性肺气肿、急性支气管炎等疾病实现同病同治，规范化诊疗。”谢福生表示，临桂区医共体2023年的主要工作目标之一

13、是，在医务管理和质量管理上投入更多时间和精力。最后是对医院管理层的培训。谢福生认为，加强医院的运营管理是当下的要务，而管理者要始终保持对政策的敏感度和清醒的认知，这样才能做出更科学的决断。“管理层要深入理解健康中国的深刻内涵，真正做到以人民健康为中心。在时代变革的大背景下,此前单纯依靠开发更多病源来获益的路子注定行不通了。”对于培训课程的设置，临桂区医共体也有多重考量。一方面，从顶层设计出发，针对基层未来发展重点和方向，医共体内形成系统培训的规划和安排；另一方面，更要结合工作实际，了解基层人员最真实的诉求。“实践是检验真理的唯一标准，拍脑袋做决策是不可取的。比如，课程设计没有经过前期调研，将难

14、以调动医务工作者参与培训的积极性，这种模式是无法长久推进的。”2023年1月至今，临桂区医共体培训学校开展了18期培训班,项目涵盖疫苗接种应急保障、心电、影像、麻醉专业、急救类、护理类培训等，覆盖人员达1380余人次，为提升各医疗机构应急救护能力、管理能力和学科发展提供了平台。同时，依托牵头医院下派执行院长主持自治区级继续教育项目,实施针对基层卫生人员常规慢病诊疗、全科医生能力提升专业技能的2期培训班，有效提升了基层医疗服务能力和水平。“医共体建设是一把手工程，更是系统性工程。其难点在于顶层设计，而顶层设计又极大考验着一把手的认知和智慧。”谢福生直言，“一把手”的概念是多方面的，包括县委县政府、卫健局层面以及医院层面领导的重视与全力推动。他还强调，医共体建设要求极具开创性，没有创造力将是致命的。“在地区、人口、服务对象等存在较大差异的情况下，不结合具体实际，完全照抄照搬其他模式是根本行不通的。”谢福生最后说。