手术同意书.docx

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姓名:姓别：性年龄：岁科室：床号：床住院号：单位：无身份：术前诊断：手术名称：手术日期：麻醉方式：手术者：手术指征（适应证）：手术要点：手术危险性：手术预期效果：可能出现的意外和并发症：由于医学科学的特殊性和个体差异，在检查和手术过程中及后期，有可能出现：01.术中麻醉意外（详见手术同意书）；02.术中、术后可能诱发潜在的心、脑、肺、肾、肝等脏器的严重疾病；03.由于解剖变异粘连，可能伤及大血管，引起大出血而危及生命；04.术后长期卧床可能会导致坠积性肺炎、肺不张、深静脉血栓形成、栓塞及褥疮等；05.因手术创伤可能出现与手术相关的严重并发症如：应急性溃疡等；06.术后可能发生脂肪液化、切口感染、裂开的可能，导致切口延期愈合或经久不愈的可能；07.其它与手术无关的非手术者主观愿望能够避免的意外情况或现代医学无法认知、解释和预防的意外情况；08.09.手术医师：年月日患者本人或亲属意见：经慎重考虑，同意手术治疗。对以上可能发生的意外和发并症明知。如发生上述情况，表示理解。患者本人是否同意手术签名：患者及家属是否同意手术签名：年月日注：本同意书由患者本人签字。患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。