盐城市亭湖区职工因工致残程度鉴定复核申请表.docx

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编号:科目：年月盐城市亭湖区职工因工致残程度鉴定复核申请表申请方单位姓名照片性别出生年月认定时间是否参保认定书诊断结论单位电话伤者电话申请复核的理由：受伤职工签字：（单位盖章）年月日医学检查情况医生签名：年月日主检医生签名：年月日专家鉴定组忌见年月日劳动冷定公员会结论年月日注：1、本表一式一份，附工伤认定书原件、鉴定结论原件、病历原件、诊断书原件、出院小结原件（如有二次手术另附二次出院小结）、与身份证原件相一致的身份证复印件、近期一寸照片两张。2、申报年月以市统一组织的时间填写。3、表头第一个括弧填写所属县（市、区），第二个括弧填写复核或复查。4、申请方填写单位或个人。5、盐城市亭湖区职工因工致残程度鉴定复核申请表由智遨泊盐城人才招聘网整理并被采纳为正式表格样本。