赤峰市工残职工伤残部位治疗转诊申请单.docx

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赤峰市工残职工伤残部位治疗转诊申请单单位名称个人社保编号姓名性别男/女出生年月是否为新工伤是/否工伤发生时间工残等级伤残部位工残证号诊疗方式口门诊诊疗口住院诊疗拟转诊区域口本地口外阜拟转往医院联系电话诊断结论及转诊原因主治医生签字：年月日协议医疗胃医保办意见签字：年月日签字:

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