赤峰市工伤职工康复治疗审批表.docx

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赤峰市工伤职工康复治疗审批表单位名称个人社保编号姓名性别男/女出生年月是否为新工伤是/否工伤发生时间工残等级伤残部位工残证号伤议疗构见工协医机意医疗机构（盖章）年月日用人单位意见单位（盖章）年月日伤险办构见工保经机意经办机构（盖章）年月日伤险办构管长见工保经机主局意经办机构（盖章）年月日备注：1、此表由申请人申请工伤康复治疗时填写。2、协议医疗机构意见应注明进行康复治疗的理由。