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高等学校学生及家庭情况调查表学校:院(系):专业:年级:学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码治貌政面入学前户口口城镇口农村家庭人口数业校毕学人长个特孤残是口否单亲口是口否烈士子女是口否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话(区号)一家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作(学习)单位职业年收入(元)健康状况响庭济况关息影家经状有信家庭人均年收入(元)。学生本学年已获资助情况O家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件:。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:。家庭成员失业情况:o家庭欠债情况:O其他情况:C签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门该生家庭经济是否困难:经办人签字:单位名称:(加盖公章)年一月一口民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话(区号)一
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