2023胃癌术前评估与术后并发症高危因素.docx

《2023胃癌术前评估与术后并发症高危因素.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023胃癌术前评估与术后并发症高危因素.docx（9页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、2023胃癌术前评估与术后并发症高危因素摘要外科手术是治愈胃癌的关键。安全实施胃癌根治术离不开充分的术前评估、精细的术中操作和严密的术后管理。充分的术前评估旨在确定病期、识别潜在可能导致术后并发症的高危因素（包括患者高龄、美国麻醉医师协会评分、体质指数、术前合并疾病和低蛋白血症等术前状态因素；术中出血量和联合脏器切除等术中操作相关因素），并通过预康复等手段优化患者身体机能状态，以利于术者制定合理的外科治疗决策，以促进患者术后顺利康复。在加速康复外科理念的广泛普及和应用下，旨在优化术前心肺功能和骨骼肌功能的预康复干预越来越受到关注。尽管有随机对照研究显示了预康复措施的有效性，但学界仍需在预康复的

2、具体措施、有效评估指标、适应人群和干预时间等问题上达成共识。兼顾效率和安全，才能更好地推动术前评估举措在胃癌临床实践中应用实施。手术根治性切除是胃癌多学科综合诊治过程中的关键环节。胃周血管丰富，毗邻重要脏器多，安全实施胃癌根治术离不开充分的术前评估、精细的术中操作和严密的术后管理。其中，充分的术前评估和优化，可直接影响术者术中操作是否顺畅，以及患者术后恢复是否顺利。多数胃癌患者由于长期进食受限等消化道症状，常合并营养不良等全身或局部问题，尤其是高龄老年患者，往往合并心肺功能障碍等疾病。准确识别术后并发症的高危因素并通过术前预康复等手段优化，有助于手术安全实施。一、胃癌患者的术前评估1 .原发病

3、的评估：胃癌患者原发病评估涉及定性、定位、分期和治疗后疗效评价。定性诊断常规依靠术前胃镜及病理。值得关注的是，术前病理诊断多数只能明确是否为恶性W瘤，对于程序性死亡受体-1(programmeddeath-1,PD-1性死亡因子酉己体-I(PrOgrammeddeath1igand-I,PD-11)和HER-2等免疫组织化学检测并不常规报告。新辅助免疫治疗和靶向治疗在胃癌术前治疗中具有越来越重要的价值，这些具有疗效预测价值的标志物检测也应引起重视1。BorrmannIV型年轻胃癌患者或遗传性弥漫型胃癌，CT影像学可见明显胃壁弥漫增厚2。对于这类患者，除了反复多次、多部位活检，影像和病理的多学科

4、协作诊治也是必要措施。胃癌诊断时若伴随出血且生命体征不稳定，急诊手术则不可避免。如若肿瘤出血，可通过介入等保守治疗，稳定出血、优化患者全身状态后再限期行根治性手术治疗。对于合并流出道梗阻患者，可先行评估其属于可切除型、潜在可切除型还是不可切除型3。对于可切除型胃癌患者，手术治疗是优先治疗措施；对于潜在可切除型患者，则可先行积极转化治疗；对于不可切除型的患者，则考虑多学科评估后予以系统治疗3。术前CT和胃镜常可以完成病灶准确定位。需要注意的是多灶性胃癌，即胃内多发的、各自独立的2个及以上的病灶4。尽管多灶性胃癌占比低，但漏诊率可高达43.3%5.一且漏诊，将不可避免地影响手术决策，导致肿瘤进展或

5、二次手术，从而影响预后。肿瘤的分期影响患者后续治疗决策。第8版AJCC分期新增了术前临床分期系统，以区分不同患者的预后6-7。腹盆增强CT是胃癌分期首选的检查方法，可判断淋巴结、肝脏及腹膜转移情况8。研究表明，基于CT的影像组学可预测淋巴结转移及隐匿腹膜转移9-12一项基于深度学习算法的CT影像组学的国际多中心研究，预测进展期胃癌淋巴结转移的C指数可达0.822,提示了较高的预测准确性13o行胸部CT或增强CTz可明确肺及纵隔淋巴结转移，对食管胃结合部肿瘤淋巴结清扫范围极具意义。MRI可作为CT增强扫描禁忌或怀疑肝转移时的补充检查方法。PET-CT可辅助远处转移病灶的评价。术前治疗后疗效评价的

6、影像学检查手段包括CTxMRI和超声等。临床常用的是基于CT检查的RECIST标准，通过计算靶病灶长短径变化评价治疗效果。但治疗后往往伴随着组织水肿和纤维化等改变，会降低术前分期的准确性14。近来，影像组学的兴起使得CT图像可以提供更多数字化信息。CUi等15纳入多中心719例接受术前新辅助治疗的患者，借助深度学习方法提取CT特征信息，构建了影像组学列线图模型。基于影像组学的列线图模型可以准确区分疗效反应好的患者，受试工作者曲线下面积可达0.829o2 .合并疾病的评估：术前评估还应包括循环系统、呼吸系统和内分泌系统等其他系统合并疾病。患者的症状、体征和检查检验结果是评估的重要依据。理想情况下

7、，其他系统的检查越完善，越能准确评估相应系统合并疾病严重程度。60岁以上男性是我国胃癌高发人群，这类人群多伴有器官功能退化及慢性基础疾病16。因此，需要针对心血管、肺功能、肾功能、脑血管和血栓风险进行重点评估17o但在临床实践中，考虑到各项检查的时效性、可及性和经济效益，多从便捷可及的检查检验项目开始评估。心电图和超声心动即可初步判断心脏是否有缺血性改变、节律异常、结构异常及心功能储备。若患者心电图显示缺血性改变，则需要结合患者近3个月内胸痛、晕厥等心血管事件相关症状和体征，进一步行24h动态心电图或冠状动脉CT检查。评估后视情况给予安装临时起搏器等相应治疗。对于肺功能评估，若患者无咳嗽咳痰、

8、呼吸困难等相应呼吸系统症状，胸片、胸部CT和血气检查则基本能满足临床需求。若有前述结果异常和呼吸系统症状，则可进一步考虑行肺通气、肺换气和肺功能检查。肾功能的评估常规依靠血清肌酊、血清胱抑素C和尿常规等，主要了解肾小球滤过功能。脑血管评估主要借助超声、核磁血管造影和CT血管造影评估血管狭窄程度、管壁结构、侧支循环和血流动力学。血栓风险则考虑使用Caprini模型进行评估。各系统评估结果不仅影响术中决策，也会影响围手术期管理。对于胃癌患者，由于进食受限，尤其需要进行营养风险筛查和营养综合评定，必要时需行术前营养支持治疗18。在加速康复外科理念的普及下，旨在优化术前心肺功能和骨骼肌功能的预康复干预

9、越来越受到关注，其主要内容包括心理预康复、运动预康复、营养预康复和不良生活习惯调整等19-20。A1ien等21的随机对照研究证实，术前多模式预康复措施可改善新辅助治疗患者的心肺状态和生活质量。Minne11a等22在另一项随机对照研究中，借助运动和营养优化预康复手段，改善了食管胃结合部肿瘤患者术前术后的功能状态。尽管预康复理念被证实有效，但其效果评价指标、预康复具体措施和适用人群仍需进一步达成共识。二、并发症高危因素术前评估主要目的在于发现术后并发症的高危因素，进而危险分层，优化患者状态，制定最优治疗决策，避免围手术期不良事件的发生，促进患者术后快速恢复。并发症高危因素包括术前患者状态相关因

10、素和术中操作相关因素。术前状态因素包括高龄23、美国麻醉医师协会分级（ASA）评分、体质指数24-25、术前合并疾病26和低蛋白血症27等；术中操作相关因素包括术中出血量和联合脏器切除28等。不同文献中报道的并发症高危因素并不完全一致。例如高龄这一危险因素,有些研究报道为65岁以上，有些研究报道为70岁以上23,29。这可能与各文献中研究人群、临床路径和手术操作不一致有关。此外，尽管我们知道了众多单一的高危因素，但如何帮助临床决策仍令人困惑。同样是高龄危险因素，80岁患者理应比60岁患者有更高的风险权重。如果可以综合量化多种危险因素以对患者进行危险分层，彳各有助于总体评估患者术后并发症发生的概

11、率。因此，构建基于不同危险因素的风险模型可能更有利于临床应用。Kunisaki等30分析了日本全国性数据库中65906例行远端胃切除患者信息，先借助52770例患者信息确定危险因素并构建风险模型，然后用剩余13136例患者和另外35575例患者的队列信息验证预测术后并发症的风险模型。风险模型包括高龄、心血管疾病和低蛋白血症等常见的危险因素。在验证集数据中，评价模型准确性的C指数可高达0.832oWatanabe等31分析日本全国数据库20011例全胃切除术患者信息，构建了基于危险因素的预测术后死亡的风险模型，C指数可达0.824o我国尚无如此大规模全国性病例数据的危险因素分析报道，但相关学术组

12、织已筹建包括全国90余家胃肠中心的数据库，也期待基于我国胃癌人群的风险预测模型问世32。综上所述，详尽的术前评估旨在识别潜在高危因素，并通过预康复等手段优化患者身体功能状态，以助术者制定合理的外科治疗决策，促进患者术后顺利康复。在强调平均住院日等效率指标的背景下，可在患者门诊就诊时，结合患者实际情况，有针对性地完成原发病和合并其他系统疾病的评估，并完成预康复优化33。入院后，完善必要检查后再进行外科手术治疗。兼顾效率和安全，才能更好地推动术前评估相关举措在临床实践中的应用实施，保障手术的安全、有效。参考文献1 YinY,1inY,YangM,eta1.Neoadjuvanttis1e1izum

13、abandtegafur/gimeraci1/octeraci1(S-1)p1usoxa1ip1atininpatientswith1oca11yadvancedgastricorgastroesophagea1junctioncancer:ear1yresu1tsofaphase2,sing1e-armtria1J.FrontOnco1,2023,12:959295.DOI:10.3389/fonc.2023.959295.2 CarneiroFfHuntsmanDGfSmyrkTC,eta1.Mode1oftheear1ydeve1opmentofdiffusegastriccanceri

14、nE-cadherinmutationcarriersanditsimp1icationsforpatientscreeningJ.JPatho1,2004,203:681-687.DOI:10.1002/path.1564.3中国抗癌协会胃癌专业委员会，中国医师协会外科医师分会上消化道外科医师委员会，中国研究型医院学会消化道肿瘤专业委员会.胃癌流出道梗阻诊治中国专家共识(2023版)几中国实用外科杂志,2023,42(10):1084-1091.DO110.19538j.cjps.issn1005-2208.2023.10.02.4蒋松松，戈伟，郑黎明，等.多灶性胃癌30例临床病理特征及预后

15、分析【几中华胃肠外科杂志,2015,18(2):135-138.DOI:103760cma.j.issn.1671-0274.2015.02.010.5叶振，刘文天，王邦茂，等.国人多原发胃癌荟萃分析J.国际消化病杂志,2009,29:216-219.DOI:103969/j.issn.1673-534X2009.03.022.6梆洪庆，张珂诚，卫勃，等.胃痛TNM分期第，须更新在临床诊断治疗中的意义和思考J.中华胃肠外科杂志，2017,20(2):166-170.DOI:10376(Rmaj.issn.1671-0274.2017.02.011.7 JeongO,JungMR,KangJH,

16、eta1.Prognosticperformanceofpreoperativestaging:assessedbyusingmu1tidetectorcomputedtomography-betweenthenewc1inica1c1assificationandthepatho1ogica1c1assificationintheEighthAmericanJointCommitteeonCancerC1assificationforGastricCarcinomaJ.AnnSurgOnco1,2023,27(2):545-551.DOI:10.1245s10434-019-07845-3.8中国抗癌协会胃癌专业委员会影像协作组，中华放射学会腹部学组.胃癌影像学检查与诊断规范化流程专家