XX医科大学动物实验申请表2023年模板范本.docx

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1、XX医科大学动物实验申请表项目（课题）名称：申请单位：项目（课题）负责人:申请时间：XX医科大学实验动物伦理审查委员会制动物实验相关说明A申请动物实验时，请先填写动物实验申请表A初次送审实验动物申请表如未通过，请依评审委员意见更改修订之后，重新填写完整后再次提交。A书写文字内容请统一使用宋体，标题字体大小使用四号字，正文为小四号字。A填写项目的空间可以根据填写内容多少来调整。但填写项目请勿自行增减。A请直接应用申请表的WoRD格式填写。尽可能地填写完整，不需担心分页或版面等问题。A自领表之日起，一周内以电子版形式上交办公室等待审核。1课题螭的X童和里业途文必须注明动物实验至台悬国怒.医科大型动

2、物实验史必提供奥2.实验中所需的动物、耗材、药品、动物饲养费用和服务费均由课题申请者承担，本中心不承担任何实验费用。动物实验申请表填表说明一、编号：请向IACIJC索取后填写上，每一项目（课题）使用一个编号。二、项目（课题）名称：为项目（课题）负责人申请的项目（如国家自然科学基金的申请项目名称）。三、申请人：项目（课题）负责人即本项动物实验的研究主持人，联系方式请填写手机号码，以便能联系到本人。四、单位：即申请人所在单位、科室或研究所。五、负责进行动物实验的相关人员资料：请将所有参于本动物实验的相关人员，依据本项表格各栏简明扼要列出。若参与本实验之人员多于3人，请在本表末，自行增添表格列数。六

3、、实验需求动物数量的必要性：请简述进行本研究时，应用动物的必要性，并根据实验设计，简述如何估算出动物的需求数量（参照参考文献及动物分组情况进行说明）。七、填写项目中若无附件可跳过不填，若有请详细填写。八、所有填写项目前口，须在框内打钩。如，回。实验动物伦理审查委员会填写核准日期:兽医师：收件日期：申请表编号：主审委员：一、项目（课题）基本信息:项目负责人姓名：单位：办公室电话：移动电话：职称：电子信箱：动物实验负责人姓名：单位：办公室电话：移动电话：职称：电子邮箱：项目（课题）名称（中文/英文）：项目（课题）种类医学研究口教学训练口药物及疫苗口健康食品口其它申请类别：新项目延续项目课题来源、编

4、号及具体金额：国家级口省部级口厅局级口校内口研究生课题其它编号：具体金额：（万元）以往相关动物研究项目名称：实验期限：二、进行动物实验的人员资料:姓名职称参与动物实验时间（月）培训证号传染病/过敏史联系方式签名三、实验动物资料：-I年龄（月）|性别预实验数量I正式实验数量I注a：购自非专业机构的动物请加注，并另说明来源地、隔离检疫方式及隔离时诃；b:如果有性别限制，请说明理由。C：如需繁殖动物，需填写附件3四、动物饲养场所口大鼠室小鼠室口兔室口猪室口犬室口其它五、动物饲养人员 由我部饲养人员负责口由实验人员负责，请说明其对动物饲养的背景与培训。六、说明动物实验/操作场所。 动物实验中心 动物实

5、验中心以外（动物需转移至其他场所）*如需在个人实验室或其它地方进行实验（如校内/外实验室或检查室），填写以下说明。1.滞留动物的品种、品系、数量及滞留场所。品种品系数量滞留场所3 2.动物滞留其他区域的原因（如需进行实验，详细描述实验步骤）。4 .滞留动物如何运输到其他区域?5 .是否使用人用医疗设备？否口是，请描述如何保证动物和人员安全及人用医疗设备和环境安全防护？6 .动物滞留其他区域的时间：12h,饲养于其他区域约h7 .负责动物照顾人员(包括动物观察、更换垫料等)联络电话，是否参加过相关培训I。动物照顾人员姓名：电话：培训情况：7.详细描述该实验室的温湿度、放置动物器具，食物和饮水的状

6、态。温度：湿度：光照：器具：采食饮水情况：七、请简述本实验动物使用数量的必要性。(1)选用品种品系的理由。(2)按照统计分析方法，叙述前项使用动物数量的必要性，包括估计达到显著统计意义所需的最少数量时的依据，如引用参考文献上的平均值与变异数等数据，建议引用参考论文数据、统计上必要性的数量依据或其它相关资料。尽可能利用最少的动物数量获得有效的数据统计结果O八、项目相关的动物实验国内外况及参考文献(IoOO字以内)九、实验的创新之处及技术路线图1 .实验的创新之处2 .技术路线十、详细说明动物实验内容:1 .实验分组2 .手术方案（提供存活性和非存活性手术方案，包括麻醉和术后观察与处理）（1）对本

7、实验动物进行口镇静口麻醉（2）动物进行镇静/麻醉的目的（3）镇静及麻醉药物:药物动物种类剂量给药途径频率（4）此动物手术为口存活手术（填写2-7项题目）口非存活手术（不填写术后观察和处理）（5）请说明手术的动物品种、品系、数量。动物品种品系数量（6）请描述手术场所及操作人员姓名。人员是否接受过动物手术相关训练?手术场所操作人员是否接受过动物手术相关训练（7）请详细描述手术步骤。（8）请说明术后动物观察项目（包括止痛、抗生素给予及生命体征监测）及处理方案及负责人动物实验中心动物实验申请表员。如不给予控制感染及镇痛药物，请说明其原因负责人止痛剂名称剂量给予方式频率抗生素名称剂量给予方式频率生命体征

8、监测3 .保定方法（如保定椅、脖套、背心、吊带，吊绳等）包括如何保定动物来进行像采血一样等的实验操作程序。延长保定时间需在视线内，确保动物处于最小应急状态。描述所使用的任何镇静、驯化或训练的方式。4 .动物标记（如耳标、刺图案/纹身、笼卡等）5 .其他（如活体标本采集、活体组织检查等）6 .使用过程中可预知的任何对实验有影响的因素（如疼痛或应急、腹水等）7 .动物照顾，护理（指出在动物处于病态状况下实施的操作，如观察内容、频率，处理措施）8 .实验中人道终点的标准（如肿瘤大小、体重增加或减少百分比、无法采食或饮水、行为异常、临床病症或中毒症状）。必须指明肿瘤细胞，生物制剂，传染病剂，辐射或有毒

9、化学品的管理，可能造成重大病症或有潜在致死性。列出使用的安乐死标准，实施安乐死须科学等合理判断。十一、动物是否需特殊饲喂或限制饮食/饮水?口否口是如是，填写以下信息。1 .描述特殊饲喂、限制饮食或饮水的动物品种、品系、数量和时间，并说明理由。动物品种品系数量时间理由：2 .本实验动物进行特殊饲喂（填写3-4项）口限制饮食（填写5-6项）限制饮水（填写7项）3 .请描述给予特殊食物的种类、时间及给予方式,及期间动物健康状况的监测方式。4 .请说明动物限制饮食的时间长度及期间动物健康状况的监测方式。5 .是否需将动物禁食12小时以上或更长时间？如是，请详细说明其原因。6 .请详细描述限制饮水的时间

10、、频率，限制饮水期间动物健康状况的监控方式。十二、是否进行毒理/药理相关实验？否是如是，填写以下信息。1 .简要说明实验所使用物质的理化性质（药理/毒理）2 .描述给予该物质的时间长度及给予方式3.说明动物对药物的反应、测试指标及处理方案（如：闪尾反射、药物禁断、1D5。等）动物对给药物的反应测试指标/方式处理方案4.实验中药物是否会对动物造成疼痛或应激?请说明处理方法（包括给予药物、剂量、及给予方式）十三、动物是否进行生理行为限制相关实验？口否口是如是，填写以下信息。1 .描述生理行为学实验的动物品种、品系及数量。动物品种品系数量2 .描述动物会受到哪些行为学实验，如何操作，包括如何适应实验

11、操作？3 .在何处进行实验？说明时间长度。4 .说明进行实验中的动物照顾方式及观察频率。5 .说明若进行实验中的动物发生紧张或异常状况时的处理方式。6 .行为学实验的时间是否会超过12小时？如是，请说明理由十四、说明动物安乐死方法，请在/内打勾。安乐死法125g啮齿动物125gIkg啮齿动物/兔1kg5kg啮齿动物/兔狗非人类灵长类反刍动物/马/猪二氧化碳XX戊巴比妥注射液,静脉注射(100mgkg)戊巴比妥注射液,腹腔注射(Ioomgkg)XX先麻醉,之后采血(放血)致死先麻醉，之后静脉注射KC1(1-2m1kg)先麻醉，之后颈椎脱臼XXXX动物清醒中直接颈椎脱臼XX动物深度麻醉中灌流表格说

12、明：口建议使用之方法IX不建议使用之方法；经实验动物伦理审查委员会审核通过后使用之方法十五、有无进行危险性实验，如生物危险实验（含感染性物质、致癌药物）、放射线实验及化学危险（含毒物）实验？口否口是如是，填写以下信息。（I）实验的危险性属于：口放射线口生物危险化学或药物危害，并对其危害性做简要说明。（2）进行危险物品实验的方法、途径及场所。（3）针对实验人员、实验动物以及周围环境所实行的安全保护措施。（4）实验废弃物与动物尸体的处理方式。十六、使用生物性材质的动物实验细胞系、抗血清等口否口是生物材料名称：理化性质：有何危害性：如何使用：如何消毒或减弱免疫源性：保证书“XXX”项目组保证以上所填数据完全属实。本实验严格按照动物实验申请表中的叙述进行实验操作，保证实验动物福利，严格遵守动物实验中心的各项规章制度和条例，以及动物保护法及相关法规的规定。项目（课题）负责人签名：年月日