医疗广告成品样件表.docx

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申请受理号医疗广告成品样件表提交日期：年月日医疗机构情况第一名称地址机构类别执业许可证登记号法定代表人（主要负责人）联系电话州9女.米强口影视口广播口报纸口期刊户外拟发布媒体类别印刷品网络其它广告成品样件粘贴处：（医疗机构盖章）（审查机关盖章）注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。5、医疗广告成品样件表原件需与医疗广告审查证明一并作为审定凭证。