医院核心制度.docx

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1、医院核心制度一、首诊负责制度1、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）或接诊科室（首诊科室）对所接诊患者、特别是急、危重病人的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作负责。2、首诊医师除按要求必须详细作病史采集、体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断已明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊、诊断明确后即转有关科室治疗。3、对已接诊的患者，需要会诊及转诊的、首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

2、4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限,需转院者，按转院制度执行。5、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故、给医院造成直接经济损失者、由当事人承担责任。二、三级医师查房制度（一）科主任、主任医师（副主任医师）查房制度1、每周查房12次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；对新入院患者应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指

3、导意见。2、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划、决定重大手术及特殊检查、治疗方法及参加全科会诊。3、抽查医嘱、病历、医疗及护理质量，发现缺陷、改正错误、指导实践、不断提高医疗水平。（科主任、主任医师每月抽科内每位医生至少2份病历审查）。4、利用典型、特殊病例进行教学查房、以提高教学水平。5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见、提出解决问题的办法或建议。6、决定患者出院、转院等。（二）主治医师查房制度1、每日查房1次、应有本病房住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加；对新入院患者应在48小时内查看患者并提出处理意见。2、对所主管患者分组进行系统查房、确定诊断、治疗方案以

4、及手术方式和进一步检查措施、了解病情变化并进行疗效评定。3、对急危重患者应随时进行巡视检查和重点查房、如住院医师邀请应随喊随到、提出有效和切实可行的处理措施、必要时进行晚查房。4、对新入院患者、诊断不明或治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论。5、疑难危急病例或特殊病例、应及时向科主任汇报并安排科主任查房。6、系统检查病历和各项医疗记录、详细了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等意见，及时发现问题和处理问题。7、检查医嘱执行情况及治疗效果，避免和杜绝医疗差错事故的发生；签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方、检查病历首页并签字。8、倾听住院医师、护士的意见。（三）住院医师查房制度1、对所管

5、的患者实行24小时负责制，实行早晚查房。对急危重患者及手术病人应重点查房并增加巡视次数，随时观察病情变化并及时处理，必要向上级医师汇报；对新入院患者应在入院8小时内查看患者。2、查房前要做好充分的准备工作，如病历、各项相关辅助检查及报告等。查房时，住院医师要介绍病情、辅助检查结果及提出需要解决的问题。3、及时落实上级医师查房意见及其他专科会诊意见，分析各项检查结果的临床意义，提出进一步检查或治疗意见。4、核查当日医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查医嘱。5、询问患者饮食及生活情况、并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。三、疑难、危重病例讨论制度1、疑难、危重病例讨论目的在于尽早

6、明确诊断、制定最佳治疗方案、提高医疗质量、确保医疗安全、是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施、是培养各级医师诊疗水平的重要手段。2、凡入院一周以上诊断不明或者疗效较差的病例;住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变;病情复杂、疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病;病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。3、讨论由各医疗组提出或者科主任指定、科主任或医疗组长主持、本科（组）医师、护士长以及责任护士参加、必要时邀请相关科室专家参加、特殊情况也可邀请职能部门、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。4、讨论前由主管住院医

7、师将相关医疗资料收集整理完善，写出病历摘要，必要时提前将病历摘要提交给参加讨论人员;讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过;主治医师应详细分析病情、提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题;参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议;最后由主持人进行总结、并确定进一步诊疗方案。5、主管医师应做好书面记录，附病历存档并登记于疑难病例讨论登记本；记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。四、危重病人抢救工作制度1、为及时有效抢救急危重病员、提高抢救成功率制定本制度。2、对急危重患者的抢救工作一般情况应由科主

8、任、正（副）主任医师负责组织并主持（急救情况下可由当时在场的最高职称医师主持，同时及时通知科主任或正（副）主任医师）；特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务科、业务总值班或业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。各级医务人员不得以任何理由拒绝急救处置。3、参加抢救工作的医务人员必须分工明确，应严格遵守相关法律法规、执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，要无条件服从主持抢救工作者指挥；但对抢救患者有益的建议，可提请主持抢救工作者认定后用于抢救患者。4、参加抢救工作的护理人员应严格执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救工作者；因紧急抢救

9、实施口头医嘱，护士必须复述一遍、确定无误后执行，医师应及时补开医嘱。5、参加抢救工作的医务人员，尊重患者及家属的知情同意权，主管医师应根据患者病情适时与患者家属进行沟通,口头（抢救时）或书面告知病危并签字。严防差错事故和医疗纠纷的发生。6、抢救过程应由主管医师及时、详实、准确记录，抢救过程中来不及记录的、应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以说明。7、对于不宜搬动的急危重病员应就地进行抢救、待病情稳定后再护送至相应病房进一步处理、对立即需手术的病员应及时送手术室施行手术、经治医师应向病房医师或手术医师直接交班、需转院治疗的按转院制度执行。8、遇重大抢救、突发公共事件应按照相关预案的规定及时报告

10、、组织抢救。凡涉及法律纠纷的病员、在积极救治的同时应向有关部门报告。9、急救用品必须实行“五定”，即抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养、定期消毒灭菌，及时整理补充、班班清点交接，确保齐全完备、随时可用。10、各科室应定期对抢救病例组织讨论、总结经验、吸取教训、不断提高危重病人抢救水平，并记录于抢救记录本上。五、死亡病例讨论制度1、为总结死亡病例的诊疗经验、提高抢救成功率、降低临床死亡率制定本制度。2、凡死亡病例、一般应在病人死亡后一周内进行死亡病例讨论。需进行尸检的病例，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。3、死亡病例讨论由科主任或正（副）主任医师主持，医护人

11、员和有关人员参加，必要时医务科派人参加。4、死亡病例讨论程序：1.讨论前经治医师必须完成死亡记录。2.讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。3.讨论内容应包括：（1）诊断；（2）治疗；（3）死亡原因；（4）应吸取的经验教训。5、死亡讨论记录：1.各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。2.死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。3.经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。六、术前、术后讨论制度1、术前、术后讨论是防止疏忽、差错、保证手术质量的重要措施

12、之一、必须认真执行。手术前讨论在术前准备基本完成时进行、也是对术前准备工作的最后一次检查。2、对重大、疑难、致残、重要器官摘除以及新开展的手术、必须进行术前讨论。急诊手术时间不允许进行术前讨论，二级手术由主治医师以上确定手术方案，三级及以上手术由副主任医师以上或科主任确定手术方案。3、根据手术级别，术前讨论由科主任或医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。三级以上较复杂疑难和新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任以上医师主持、手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加、并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有院领导参加讨论。4、对于疑难、复杂

13、、重大手术需相关科室配合的，应取得麻醉医师会诊意见或在术前一周内邀请麻醉科及有关科室人员进行术前讨论。5、经治医师应在讨论前做好各项准备工作、负责在讨论中汇报病情、提供有关资料、做好讨论记录和登记。参加人员应对诊断及其依据、术前准备情况、手术指征、手术方式、要点及注意事项、术中可能出现的困难、危险、意外、并发症及防范措施、麻醉方式的选择、手术室的配合要求、术后观察和护理要求、患者思想情况与要求等提出针对性意见和建议、充分进行讨论、最后由主持人总结并确定手术方案。讨论记录由主管医师记录，附病历存档。6、发生严重手术并发症时，术后需及时讨论。全科（或全病房）医师和护理人员参加，认真分析、制订进一步

14、治疗方案、总结经验教训，不断提高医疗护理质量，并记录。若需行再次手术的需填写非计划再次手术申请表。七、护理分级制度（一）护理级别依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。（二）分级方法1、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。2、根据患者BartheI指数总分，确定自理能力的等级。3、依据病情等级和(或)自理能力等级，确定患者护理分级。4、临床医护人员应根据患者病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。(三)分级依据：1、特级护理(1)维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者。(2)病情危重、随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。(3)各种复杂或大

15、手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。2、一级护理(1)病情趋向稳定的重症患者。(2)病情不稳定或随时可能发生变化的患者。(3)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。(4)自理能力重度依赖的患者。3、二级护理(1)病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者。(2)病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的的患者。(3)病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。4、三级护理病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。(四)实施要求1、临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务。2、应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。(五)护理要点1、特级护理：(1)严密观察患者病情变化，监测生命体征。(2)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。(3)根据医嘱，准确测量出入量。(4)根据患者病情，正确实施监测基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。(5)保持患者的舒适和功能体位。(6)实施床旁交接班。2、一级护理(1)每小时巡视患者，观察病情变化。(2)根据患者病情，测量生命体征。(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。(4)根据患者病情，正确实施监测基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。(5)提供护理相关的健康指导。3、二级护理(1)