2023中国纤维肌痛综合征诊疗指南完整版.docx

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1、指南形成方法一指南发起机构与专家组成员本指南由中华中医药学会风湿病分会、海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专业委员会纤维肌痛综合征中西医研究学组联合牵头发起，兰州大学循证医学中心/兰州大学GRADE中心提供方法学支持，立项时间为2023年9月，定稿时间为2023年3月，发布时间2023年2月，标准TCACM1432-2023二.指南制订工作组的组建本指南制订工作组包括首席专家、指导委员会、工作组、证据评价组、执笔组，各小组涵盖了风湿免疫学、心理学学科。证据检索和评价由兰州大学循证医学中心/兰州大学GRADE中心和中国中医科学院广安门医院完成。所有专家均填写了利益声明表，不存在与本指南直接的利

2、益冲突。三.指南注册与计划书撰写本指南已在国际实践指南注册平台(InternatiOna1PracticeGuide1inesRegistryP1atform,http:/www.guide1ines-registry.org)注册，注册号为IPGRP-2023CN160,中华中医药学会风湿病分会遵循国际指南制订方法和步骤，基于当前最佳证据，联合心理科相关科室，制订本指南。本指南的方法与制订遵循世界卫生组织于2014年发布的世界卫生组织指南制定手册I】，在现有最佳证据的基础上，充分结合专家经验及患者偏好，基于疾病自身特点及临床实际情况进行编制，并参考国际实践指南才反告规范【22(reporti

3、ngitemsforpracticeguide1inesinhea1thcare,RIGHT)o四.指南适用范围本指南旨在规范FMS的临床诊断、评估、治疗及调养护理，为从事风湿病诊疗工作的各级别医院及社区诊疗中心的中医医师、中西医结合医师、西医医师、社区全科医师及护理人员等提供FMS标准化处理策略与方法，全面提高FMS的临床疗效和科研水平，促进与国际交流。指南推荐意见的目标人群为FMS患者。五临床问题的遴选与确定在调查国内外FMS相关指南及系统评价的基础上，通过邮件形式邀请指南工作组专家基于其临床经验，提出不少于10个其最关注、且需要在本次指南中给出回答的临床问题，指南执笔组整理、合并表述相近

4、或内涵相似的临床问题后，形成了包含32个临床问题的原始列表。通过对这32个临床问题的重要性进行打分，由指南工作组讨论，指南指导委员会审定，最终遴选出本指南拟解决的11个临床问题。六.证据的检索证据评价组依据人群、干预、对照、结局(popu1ation,intervention,comparison,outcome,PICO)原则对最终纳入的11个临床问题进行解构，按主题词和自由词相结合的方式进行检索，以纤维肌痛、纤维性肌痛、纤维组织肌痛、纤维织炎、纤维组织炎、肌肉风湿病、风湿病多肌痛、肌筋膜疼痛综合征、肌筋膜疼痛综合症、筋痹的疾病名称检索词及中医、中药、中成药、传统医学、祖国医学、草药、针灸、

5、针药、针刺、电针、三棱针、梅花针、耳穴、艾灸、灸法、推拿、按摩、拔罐、刮族、太极、八段锦、六字诀、五禽戏的干预措施检索词在万方数据知识服务平台、中国知网、中国生物医学文献服务系统进行检索；以Fibromya1giaMeSHTerms、Fibromya1gias、Fibrositis、Fibrositides、Fibromya1gia-FibromyositissFibromyositis-Fibromya1giasMuscu1arRheumatismxRheumatismmyopathyxMyofascia1PainSyndromesMuscu1orheumatismxRheumaticpo1

6、ymya1gia.JinBi”的疾病名称检索词及“ChinesemedicineMeSHTerms、MedicineChineseTraditionakTCM、Chineseherba1medicine.Chinesemedicina1herbsChinesepatentmedicinexChinesepatentdrugxAcupuncture,Acupuncturesxacusectorxmoxibustionxmoxa-woo1xmassage,tuinatherapyxcuppingsscrappingxGuaShaxtheGreatu1timate.TaiJixTaiChixBaDu

7、anJinxEightBrocadesx1iuZiJuexsix-characterformu1a、five-anima1exercises的干预措施检索词在PubMedxCochrane1ibrary.EMBASEsWebOfSCienCe进行检索。检索时限均为建库至2023年10月，检索FMS临床治疗相关的系统评价、Meta分析和随机对照试验(RCT)o每个临床问题均由两位证据评价组成员按照题目、摘要和全文的筛选顺序独立逐级筛选文献并核对，如存在分歧，则通过讨论或咨询第三方解决。七.证据的评价与分级使用系统评价偏倚风险评估工具2123,24（ameasurementtoo1toassess

8、systematicreviews2,AMSTAR2）对系统评价和Meta分析进行偏倚风险评估；使用Cochrane偏倚风险评估工具（25（riskofbias,ROB;针对RCT）、纽卡斯尔-渥太华量表26（Newcast1e-Ottawasca1e,NOS;针对队列研究和病例对照研究）、加拿大卫生经济研究所量表127（instituteofhea1theconomicsJHE;针对病例系列和病例报告）等评价工具对相应类型的原始研究进行方法学质量评价。评价过程由两位证据评价组成员独立完成，如存在分歧，则通过共同讨论或咨询第三方协商解决。证据评价组使用推荐意见分级的评估、制订及评价（gradi

9、ngofrecommendationsassessment,deve1opmentandeva1uation,GRADE）的方法对证据质量和推荐意见强度进行分级，推荐意见强度分为高、中、低和极低四级，推荐意见强度分为强推荐和弱推荐（表1）。对目前暂无证据支持的推荐意见，则依据指南工作组临床经验予以投票，结果超过75%形成最终的共识建议。表1证据质量和推荐意见强度分级照2高（A）E:旗ff1K值中（B）灯观菊!有攫：骸值有可盘近其实值，但亦有可叔低（C）旗噱噫雕：磁舸新鼓酹趺置J雕（D）魂豚值几苧九e握：源值与靛值可能有极大差别年法见B次为弊第罅（2）和癖艇就论翳骸曲席畸隙船八.推荐意见的形成指

10、南工作组基于证据评价组提供的证据列表，同时考虑我国患者的偏好与价值观、干预措施的成本和利弊平衡后，提出了16条推荐意见。随后在指南线上工作讨论会上，由指南执笔组介绍了结果和初步意见，通过讨论结合线上问卷调查的形式，对16条推荐意见达成共识，共40位专家填写了问卷。2023年3月初，指南执笔组以邮件、微信的形式向从事风湿病诊疗工作的各级别医疗机构及风湿专业相关教育机构等本指南起草组以外的35位行业人员发送了本指南的征求意见稿，经过为期3周的意见征询，共回收来自全国15个省市、27家单位的32位专家的91条反馈建议，并于2023年3月底对指南进行再次核实与修改。九.指南的更新计划在35年内按照国际

11、指南更新要求的方法对本指南的推荐意见进行更新。指南问题1:如何诊断FMS推荐意见1：依据1990年或2016年美国风湿病学会发布的FMS分类/诊断标准进行诊断（IC）对临床表现不典型的疑似FMS者，建议转诊至风湿免疫科进行协助诊断（专家共识建议）FMS患者主要临床表现为全身弥漫性关节肌肉疼痛及多种非特异性伴随症状，如睡眠障碍、疲劳、外周压痛点、认知障碍、头痛、晨僵、寒冷不耐受、肠易激惹症状、膀胱易激惹症状，以及心悸胸痛等28,抑郁的发生率为20%40%（患者一生中抑郁症的发生率为58%71%）29。FMS的全身弥漫性疼痛须符合慢性疼痛的特点，即疼痛至少持续3个月以上。1990年美国风湿病学会制

12、定的FMS第一版分类标准中，特定部位压痛阳性是重要内容，FMS病情变化对这些阳性压痛点的影响有限【3。】。由于1990版的FMS分类标准中压痛点检测不便，2010年，为降低其难度，同时提高对疼痛以外FMS核心症状的重视，美国风湿病学会发布了新版FMS诊断标准，根据FMS主要临床表现组成的量表评分即可作出诊断，包括评估疼痛弥漫程度的普遍疼痛指额widespreadpainindex,WPI）和主要症状严重程度的症状严重性评分（symptomseverityscore,SSS;由认知障碍、无恢复性睡眠、疲劳症状的严重程度评分及躯体症状数量评分组成）】。此后，Wo1fe等132学者分别于2011年和

13、2016年对美国2010年版诊断标准进行了两次修订，主要对躯体症状数量评分进行了适当简化及躯体疼痛部位进行了区域划分。目前尚无我国针对FMS量表法诊断标准的本土化验证的相关研究报道，但在亚洲，日本于2013年报道了Wo1fe等【32的2011修订版标准的本土化验证的敏感度为83%,特异度为91%I33o韩国于2019年报道了Wo1fe等【32的2016修订版标准的本土化验证的敏感度为93%,特异度为91%34。因此在采用量表法诊断时，建议首选Wo1fe等【32的2016修订版分类标准。区域:左上部位因力：右tf位区域5：中加邮（立左下领D右下颌s=左厢区D右肩B5商XC=ff3QWO硒曾aC区

14、域3:左下部位区04：右TS5CEW郡（许区.大SttB(WE.5t?)DKSK左小爬adHa注：以上5个区域中（大包括下颌.期瓯）.稗一个区踞电融I风湿免疫科的误诊率最低。曾有国内报道，87.6%（113/129）的FMS患者在首诊中被误诊，其所就诊的医疗机构或专科类别中，个体诊所约占49%,药店坐诊医生约占30%,医院其他科室约占16%,风湿免疫科门诊约占5%【35。因此，当FMS筛查工具纤维肌痛症状量表（fibromya1giaseverity,FS）13分的疑似FMS者,建议转诊至风湿免疫科进行协助诊断。1.1990年美国风湿病学会FMS分类标准：（1）持续3个月以上的全身性疼痛全身性

15、疼痛，即分布于躯体两侧、腰的上下部及中轴（颈椎、前胸、胸椎或下背部）等部位的广泛性疼痛；（2）18个压痛点中至少有11个部位疼痛。同时满足上述两个条件者即可诊断FMSo如继发于各种风湿病（如骨关节炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等）及非风湿病（如甲状腺功能低下、恶性肿瘤）等,诊断为继发性FMS,否则诊断为原发性FMSe18个（9对）压痛点的部位是：枕骨下肌肉附着点处两侧；两侧斜方肌上缘中点；第57颈椎横突间隙前面的两侧；两侧肩胛棘上方近内侧缘的起始部；两侧肱骨外上既远端2cm处；两侧第2肋骨与软骨交界处的外上缘；两侧臀部外上象限，臀肌前皱裳处；两侧大转子后方；两侧膝内侧脂肪垫关节皱褶线的内侧。检查方法：用拇指按压，按压力约为4kgcm2,使拇指指甲变白，恒定压力几秒钟；同时使用相同的方法按压前额中部、前臂中部、手指中节指骨、膝关节内夕M则等部位作为参照点，以排除伪痛。2.2016年美国风湿病学会制定的FMS诊断标准：（1）WPI:标记出患者在既往1周出现疼痛的部位，得分为分（每个部位计1分，分值范围019分）。（2）SSS:总得分为分（分值范围012分）。患者在既往1周下述症状的严重程度，得分为一分（分值范围09分）无3中膻