2023基于ICU的肾脏替代治疗全文.docx

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1、2023基于ICU的肾脏替代治疗（全文）过去50年，多数高收入国家中多器官功能衰竭及血流动力学不稳定的危重患者，基于成人ICU的肾脏替代治疗（RRT）,从几乎完全使用间歇性血液透析（IHD）,偶用腹膜透析（PD）,逐渐演变为持续肾脏替代治疗（CRRT）占主导地位。因此，当进入2023年为起点的此后十年，CRRT开始深入到危重患者重症AKI的治疗中。此外，与机械通气、血管活性药物和正性肌力药物一样，成为三种最常用的重要器官支持方式之一，也成为全球RRT治疗的的主要形式。紧急入ICU患者，10-15%可能接受RRTo世界范围内，从波士顿到洛杉矶，从匹兹堡到亚特兰大，从墨尔本到孟买，从北京到伦敦，从

2、奥斯陆到曼谷估计每年25万名患者接受RRT治疗（大部分是CRRT）o由于其多功能性和安全性，CRRT成为现代重症监护工作的标志之一,在稳定血流动力学的基础上清除尿毒症物质，比任何其他形式的RRT有更好的容量控制能力，避免血管内容量和血压波动，在很大范围内控制酸碱平衡，甚至是极严重的酸中毒。它可以控制血浆张力和核心温度，清除特异性非尿毒症类水溶性毒素（如氨），这些毒素源于与重度AKI（需要RRT）相关的某些特定病变（如严重急性肝功能衰竭）。虽然有这些生理学优势，但迄今为止仍没有合适的、具有说服力的随机对照试验，在ICU患者中比较CRRT与IHD或PD的优劣。因此，从现有文献中，还不能可靠地推断出

3、有无死亡率或肾脏恢复优势。相反，临床医生需要了解当前的实践操作，它的技术性和发展过程，为病人选择何种RRT为最佳治疗方式。止匕外，需要意识到，许多患者离开ICU后,需要接受IHD治疗,因此很多患者住院期间经历了多种形式的RRTo本文回顾了ICU内RRT的所有关键点从开始到现在的技术演变，从重症AKI的早期应用到大型RCT研究给出的准确定义、应用指征、剂量和启动时机。CRRT发展史20世纪70年代，不论机械通气和血管活性药物治疗，还是数年前就应该死亡的患者又获得短期生存，都预示了现代ICU的到来。一些患者尽管病重，但能存活很长时间，且进展为更严重的急性肾衰竭（当时用来描述重症AKI的术语）。对于

4、此类患者中的大多数来说20世纪70年代的治疗通常是保守的，避免输注不必要的液体，以及非透析纠正钾和酸碱异常。然而对于一些患者，因为液体过负荷和电解质、酸碱或尿毒症的紊乱会变得更严重，因此透析干预非常必要。20世纪70年代早期，有两种透析疗法可以选择，IHD或PDe这两种方法非常适于慢性肾衰原以为在ICU也应该合适安全,简单有效。然而ICU医生很快认识到，事实并非如此。PD的血流动力学耐受性良好；然而在高分解代谢的脓毒症或创伤患者中，经常无法实现溶质和容量控制。此外，其富含葡萄糖的腹膜透析液产生了难以控制的高血糖，且通常不能用于腹部创伤和/或手术患者，高糖透析液经腹部伤口泄漏，以及高糖透析液引起

5、的感染很难处理。IHD也会引起严重问题。ICU血管加压素依赖性患者通常不能耐受快速的液体清除和溶质变化。IHD通常由于血流动力学不能耐受而被迫停止，或因容量、溶质和酸碱调控不足而中断。由于液体过负荷，必须减少营养摄入量，电解质紊乱很普遍。应用这种治疗，在多器官衰竭患者中，70-80%的死亡率并不少见。这些观察结果产生了一种感觉，在接受机械通气的血管活性药依赖患者中，应用透析机几乎是判死刑。在上述背景下,20世纪70年代末，一组病人开始在德国接受新技术的治疗。有关研究最早发表于1981年，描述了一种技术，通过股动静脉插管，在动静脉之间建立一个简单回路，动脉压会驱动血液经过滤器（一种具有高透过性膜

6、的透析器），然后返回股静脉。这种血流能够提供一定的跨膜压，平均超滤率约9-10m1mino这种超滤液可以用类似血浆液体成分的晶体液来代替。因此，该技术实现了等效超滤率的溶质（肌酊、尿素和其他毒素）清除。这种连续的动静脉血液滤过（CAVH）也可以根据需要连续清除液体,并且可以设置超滤率和置换率。也可以将分流器插入榜动脉，血液返回上肢粗静脉。因此，危重患者的CRRT最早以CAVH命名（图1）。图1连续肾替代治疗的基本关键构成，在20世纪70年代末以连续动静脉血液滤过的形式发展CAVH初始报道之后,该领域迅速看到了不同国家的病例，这项技术不仅应用于成人，而且扩展到儿童和新生儿。CAVH技术在世界范围

7、内逐渐推广应用，而且更多用于血流动力学不稳定的患者。然而很明显，CAVH有局限性。首先，溶质清除有限，很少超过Iom1min(相当于CAVH的通常超滤率)。这种清除能够控制尿毒症患者的尿素水平，但在那些病情严重和高分解代谢的患者，尿素产生明显超过尿素清除。对这种缺陷最简单的反应是向CAVH中添加透析成分(就像IHD,透析液低流速)。借助高通量膜的发展，间歇性血液透析进入到慢性透析领域，也成为该技术在ICU患者连续性治疗的逻辑基础。因此，连续血液透析滤过开始用于ICU,并迅速成为20世纪80年和90年代早期，满足溶质清除需求的首选方法。连续动静脉血液滤过透析(CAVHDF)的概念很简单：超滤率接

8、近8-10m1min以维持液体清除的需要,通过加用逆向透析液11hr(16.6m1min),可使溶质清除增加一倍以上，因此可以完全控制每个患者的尿毒症。20世纪80年代末至90年代初，血液滤过作为首选肾脏替代技术，应用及报道逐渐增加，CAVHDF在危重患者的应用成为IHD的有力竞争。尽管有上述进展，但仍存在至少三个主要技术问题。第一，是血管通路，股动静脉插管操作风险高，包括肢体缺血、低血压时血流速有限和频繁的滤器凝血。第二，控制超滤率，允许随时调整，定时监测和计算，并根据血压和滤器凝血每小时调整一次。第三，缺乏专用置换液，包括合适的种类，足量缓冲液和电解质成分。血管通路要求静脉双腔透析导管便于

9、护理，避免动脉插管（图2）o这个问题很容易解决,因为这样的导管在20世纪80年代已经用于IHDo然而机器必须产生V-V血流。蠕动泵输送低速血流（IOo-200m1min和滤过压，其他泵需要输送低速透析液,24小时持续控制ICU患者的超滤液，严重急性肾衰竭越来越多。然而在使用复杂的透析机方面，ICU护士没有专业知识，因此ICU需要简单可用的机器，通过泵输送血液，有足够的安全功能防止空气栓塞，简单而易于操作，并允许ICU护士每天24小时管理RRTe患者图2连续静脉-静脉滤过回路示意图这样的简单机器已经存在，是早期透析设备的一部分，已经被新的IHD技术所取代，应用到重症监护病房。然而这种机器并不能同

10、时控制超滤液和置换液。因此，在80年代末和90年代初，由双通道四泵控制超滤率和置换率的装置开始普遍应用。随着工艺的发展，连续v-v血液滤过,或连续v-v血液透析或连续v-v血液透析滤过（CVVHDF）（图3）可以相对容易地进行，这取决于置换液的输入位置，以及它是用作透析液还是置换液，或是两者同用。因此，置换液可以在滤器前（称为前稀释）或滤器之后（称为后稀释）输入，或两个部位同时进行。血液通过滤器时血浆水被清除，因此前稀释可有效降低血液浓度，防止滤器中红细胞压积及蛋白水平升高，延长滤器寿命。然而也降低了滤器中血液溶质浓度，降低了溶质清除效率。另一方面，尽管后稀释避免了这种溶质清除损失，但可能增加

11、滤器凝血风险。因此,前稀释在CVVHDF期间变得更加普遍,相对较高的血流速（200m1min）降低了前稀释对溶质清除的影响。如此高血流速（血浆流速大约15Om1,HCT25%）意味着，例如前稀释11hr（16.6m1min）的稀释效果非常有限。最后的挑战是提供一种具有合适成分的置换液或透析液，以防止酸碱失衡和/或电解液紊乱。在CAVHDF的最初几年里，使用乳酸林格或Hartmann溶液或PD液体作为这种液体。然而，PD液引起大量的高血糖，其他液体也存在后续问题，因为它们装在I1袋中，需要频繁更换或者未能纠正酸碱失衡。这为生产较大容量（51）专用液体创造了机会。但最初是含乳酸盐缓冲液的剂型，因为

12、担心聚乙烯袋中无法储存碳酸氢盐液体。尽管如此，这种商业替代液体的到来，向前迈出重要一步。图3早在20世纪80年代和90年代，双腔导管用于透析和连续肾脏替代治疗到20世纪90年代中期，CRRT已经广泛使用，许多国家CRRT启动时机、处方开具、操作均由ICU团队完成。在任何一个医疗中心和一些国家（如澳大利亚）,CRRT占据ICU的主导地位，有时是RRT唯一形式。事实上，它作为危重患者的首选技术，特别是血流动力学不稳定或有脑水肿风险的病人，为专一和易于使用的CRRT机器创造了一个商业空间，市场迅速发展，几家制造商生产这类设备。随着V-V血管通路、专用机器、透析液/置换液（很快进化为含碳酸氢盐的液体）

13、，以及拥有专业知识的独立ICU团队，能够为众多肾衰患者提供24小时护理，20世纪90年代末和21世纪初z资源丰富的国家基本上已经进入现代CRRT时期。技术和机器的快速发展高血流量150m1min也更大滤过面积的滤器（表面积为1OrrP）安全应用，性能逐步提高。现有装置（血泵、超滤泵、回输泵、抗凝剂等）的组合与适配，由于缺乏集成系统而产生误差和并发症。很快，该领域从适应性技术转向了特别为ICU应用而设计的专用机器。第一代CRRT机器仍然来自于慢性血液透析技术，但它们代表了即将产生的特定CRRT设备的原型。CRRT新目标的建立，以及在每个ICU的扩展应用，都需要新的操作标准。简单的装置、交付和治疗

14、监测需求促进了Prisma（Gambro,1und,瑞典）机器的开发和营销,这是首个专门为的ICU紧急CRRT设计的集成平台。预组装电路和自动配置功能，以及四个泵配置，使得CRRT可以用于所有ICU,安全性和性能得到改进。改进的用户界面是CRRT在ICU中进一步扩展的关键。第三代CRRT机器使更高容量和复杂的技术成为可能如PrismafIeXGambro71und,Sweden),Equasmart(Medica,Mirando1azIta1y)、1ynda(Be11co1Mirando1afIta1y)、Mu1tifi1trate(FreseniuszSchweinfurt,Germany)

15、、Acquarius(EdwardsxIrvine,CA)以及其他品牌(图4)o图4从20世纪80年代至今，成人CRRT技术的发展在接下来的十年中，第四代机器产生，以确保更安全和更可靠的治疗。在这些新特性中，信息通信技术是通过友好的用户界面进行更简单治疗、交付、监控的关键。新的一次性带有预组装滤器和生产线组的套件，允许治疗模式的自动启动和快速改变，同时在前稀释模式和后稀释模式之间切换。在治疗期间，血流速和交付液量在治疗期间易于调整。最后，ADQ1小组制定了一个标准化的命名法。今天，几家CRRT公司提出了统一术语，与数据收集系统、电子病历和大数据分析相结合，允许实施以技术改进为中心的实用性试验。

16、这项技术对于每个ICU的质量保证至关重要。图520世纪80年代至今，婴儿CRRT技术的发展如图5所示,成人与婴儿CRRT机器的演变平行（有些延迟）。与新生儿CAVH最初描述相比，今天具有更显著的安全性和准确性。这种称为儿童急诊心-肾透析器的新设备,首次专门为新生儿设计，使临床医生能够精确地调整治疗剂量和液体平衡，治疗婴儿体重可低至1.5kgo护理在CRRT中的重要性和作用20世纪80年代,CRRT引入ICU环境，与护理教育和培训的重大转变有关，通常与当地透析护士和肾科合作。最初，经常咨询透析护士，但由于工作量大，透析室护士经常无法及时对ICU患者的很多需求做出回应，无法配合患者每天24小时的治疗。因此，ICU护理人员要么继续与透析团队合作，要么独立。这需要专业技术、多学科合作、政策和程序制定相结合，以保持护理技能和优质、安全的RRTo此外，专属血滤装置和商用无菌液体的供应，促使产生一种更简单和自动化的方法。这种方