2023年ICU 中的抗生素规范化管理完整版.docx

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1、2023年ICU中的抗生素规范化管理（完整版）抗生素耐药性是主要的健康问题，并可能成为未来几年死亡的主要原因之-O对抗耐药性最有效的方法之一是减少抗生素的消耗。重症病房（ICU）是广泛使用抗生素的地方，也是经常遇到多重耐药病原体的地方。然而，ICU医生可能有机会减少抗生素的使用并应用抗菌药物管理计划。可能实施的主要措施包括：怀疑感染时避免立即开抗生素处方（休克患者除外，此时必须立即使用抗生素）；在没有多重耐药病原体危险因素的患者中限制经验性广谱抗生素（包括抗MRSA抗生素）；当获得培养和药敏试验结果时，改用单一疗法而不是联合疗法并缩小范围；将碳青霉烯类药物的使用限制在产超广谱-内酰胺酶的肠杆菌

2、科，并将新的-内酰胺类药物用于难以治疗的病原体（当这些新的B-内酰胺类药物是唯一可用的选择时）；缩短抗菌治疗的持续时间，降钙素原的使用是实现这一目标的一种手段。抗菌药物管理计划应该将这些措施结合起来，而不是只应用一种。ICU和ICU医生应该站在制定抗菌药物管理计划的第一线。当获得培养和药敏试验结果时，改用单一疗法而不是联合疗法并缩小范围；将碳青霉烯类药物的使用限制在产超广谱B-内酰胺酶的肠杆菌科，并将新的B-内酰胺类药物用于难以治疗的病原体（当这些新的B-内酰胺类药物是唯一可用的选择时）；缩短抗菌治疗的持续时间，降钙素原的使用是实现这一目标的一种手段。抗菌药物管理计划应该将这些措施结合起来，而

3、不是只应用一种。ICU和ICU医生应该站在制定抗菌药物管理计划的第一线。当获得培养和药敏试验结果时，改用单一疗法而不是联合疗法并缩小范围;将碳青霉烯类药物的使用限制在产超广谱-内酰胺酶的肠杆菌科，并将新的-内酰胺类药物用于难以治疗的病原体（当这些新的B-内酰胺类药物是唯一可用的选择时）；缩短抗菌治疗的持续时间，降钙素原的使用是实现这一目标的一种手段。抗菌药物管理计划应该将这些措施结合起来，而不是只应用一种。ICU和ICU医生应该站在制定抗菌药物管理计划的第一线。将碳青霉烯类药物的使用限制在产超广谱B-内酰胺酶的肠杆菌科，并将新的-内酰胺类药物用于难以治疗的病原体（当这些新的B-内酰胺类药物是唯

4、一可用的选择时）；缩短抗菌治疗的持续时间，降钙素原的使用是实现这一目标的一种手段。抗菌药物管理计划应该将这些措施结合起来，而不是只应用一种。ICU和ICU医生应该站在制定抗菌药物管理计划的第一线。将碳青霉烯类药物的使用限制在产超广谱B-内酰胺酶的肠杆菌科，并将新的B-内酰胺类药物用于难以治疗的病原体（当这些新的-内酰胺类药物是唯一可用的选择时）；缩短抗菌治疗的持续时间，降钙素原的使用是实现这一目标的一种手段。抗菌药物管理计划应该将这些措施结合起来，而不是只应用一种。ICU和ICU医生应该站在制定抗菌药物管理计划的第一线。抗菌药物管理计划应该将这些措施结合起来，而不是只应用一种。ICU和ICU医

5、生应该站在制定抗菌药物管理计划的第一线。抗菌药物管理计划应该将这些措施结合起来，而不是只应用一种。ICU和ICU医生应该站在制定抗菌药物管理计划的第一线。背景在过去的十年中，抗生素在世界范围内以大量且稳定的方式开出。使用它们会带来双重风险；不良事件的个体风险，以及抗生素耐药性的集体风险。前者随着每天处方的增加而增加，而后者似乎与抗生素消耗有关。抗生素耐药性是一种新兴的公共卫生威胁。其后果是巨大的，欧洲每年约有33,000人死亡,全世界有多达120万。在重症病房（ICU）患者中，耐药菌感染是死亡的一个危险因素。要解决或减轻抗生素耐药性问题，必须减少抗生素消耗，尤其是因为多达三分之一的医院处方存在

6、争议或不必要（病毒诊断、定植治疗、抗生素治疗时间过长等）。重症病房中同时存在许多导致耐药菌出现的风险因素，因此应尽可能谨慎地使用抗生素。在这种情况下,抗菌药物管理计划（ASP）应该成为控制ICU消费的最前沿工作。抗菌药物管理可定义为一系列连贯的行动，以确保所有需要抗菌药物的人可持续获得有效治疗的方式促进使用抗菌药物。它应被视为一种优化抗菌药物处方的策略，其主要目标是改善患者预后、预防不良事件和减少抗菌药物耐药性。对于本综述，我们使用Med1ine数据库系统地检索了截至2023年12月1日的文献，并仅选择了英文文章。本手稿中开发的每个机会都是系统搜索的结果，将感兴趣的术语（例如，抗生素管理和抗菌

7、管理）与以下字符串（重症医学”mesh）或（危重疾病网格）或（重症病房网格X当认为相关时,重症监护领域以外的指南和文献也被包括在内。我们确定了以下减少ICU抗生素使用的机会：减少初始、经验性、抗菌治疗；限制广谱经验性抗生素；降级（包括在超广谱B-内酰胺酶（ESB1）肠杆菌科菌株感染中使用碳青霉烯类保留剂）单一疗法而不是联合疗法进行根治性治疗吏用药代动力学数据优化剂量；减少抗菌治疗的持续时间。在这篇综述中，我们将详细介绍ICU患者抗菌药物管理的相关数据，并为临床医生提出建议。一些主题（例如，抗真菌药、抗病毒药、免疫功能低下的患者和儿童）虽然很重要，但并未包括在我们的审查中。减少初始经验性抗菌治疗

8、是否可能（且安全）？2016年，拯救脓毒症运动指南建议对疑似感染性休克或脓毒症的患者在微生物学取样后1小时内给予广谱抗生素。然而，有必要区分两种不同的情况：脓毒性休克和无休克的感染（包括脓毒症在感染性休克的情况下，延迟抗生素治疗会导致死亡率过高。在没有休克的脓毒症中，数据不那么可靠：Seymour等。评估了3小时脓毒症集束化（即在3小时内进行血培养、乳酸测量和抗生素给药），发现院内死亡率每小时都在增加，直到集束化完成。然而，在未使用血管加压药的患者中不再发现这种关联。脓毒症幸存运动的2023年更新明确区分这两种情况，弓I入了如果没有休克则停止使用抗生素的可能性。然而，这些指南强烈提倡快速使用抗

9、生素，即使没有休克。尽管如此，有数据表明，抗生素的使用量甚至可以比2023年版的脓毒症幸存运动所建议的减少得更多。第一个论点来自已发表研究：在对201名患者进行的准实验性前后研究中，作者证明积极的抗生素策略（即在采样后12小时内和出现感染证据之前）与死亡率过高和抗生素使用相关使用，与保守的处方策略（即仅在感染证据后）相比。在这项研究中，从临床怀疑到抗生素处方的中位时间分别为12小时和22小时。最近一项针对1541名ICU患者的前后研究表明，ASP（包括在没有感染证据的患者中停用抗生素）导致死亡率绝对降低6.1%o最后，在一项针对疑似社区获得性脓毒症患者的随机对照试验中，与入院时给予抗生素相比，

10、尽管提前90分钟给予抗生素，但院前给予抗生素并未改善患者的预后。第二个论点是细菌感染和脓毒症的诊断可能很困难，即使对于有经验的临床医生也是如此。在一项针对94名医生（其中88%是ICU专家，中位经验为8年）的调查中，观察者间在识别感染性休克或脓毒症方面的一致性很差（FIeiSsQppa0.23）o在急诊科,多达四分之一的疑似脓毒症入院患者已被证实或被诊断为非感染性。在另一项针对2579名ICU患者的研究中,43%因疑似脓毒症入院的患者没有（13%）或可能（30%）感染。怀疑感染性休克的患者也是如此；一项单中心研究发现，在怀疑感染性休克的患者中，有25%的患者拒绝这一诊断。最后一个论点是，所有显

11、示抗生素给药时间与死亡率之间关系研究都是对数据库的回顾性研究，包括脓毒症和败血性休克患者，而不是疑似脓毒症或败血性休克患者。如果毫无疑问，抗生素是脓毒症治疗的支柱，那么对于没有脓毒症的患者来说,这是不确定的：换句话说,仅针对疑似脓毒症患者，临床医生可能会错过鉴别诊断，对没有感染的患者使用抗生素，从而暴露他们承担不应有的风险。对于没有休克和没有明显感染的疑似脓毒症患者,等待明确的感染证据是一种合理的态度。这种范式要求我们在诊断过程中给自己最大的资源。第一步是确定感染源（图1X这将指导经验性治疗的选择，并在必要时帮助规划外科手术或介入手术。在没有休克的免疫功能正常的患者中，没有感染源应该促使积极寻

12、找鉴别诊断。在开出新的抗生素处方前必须系统地采集微生物样本，以确认细菌感染，获得引起感染的病原体及其抗生素敏感性，以适应抗菌治疗。事实上，在开始使用抗生素后获取细菌样本可能会产生假阴性结果。临床医生应该毫不犹豫地侵入性检查，这有助于在不增加死亡率的情况下减少抗生素的消耗，并且对未从抗生素中获益的已定植但未感染的患者停止使用抗生素。生物标志物，尤其是血清降钙素原(PCT)x对于减少非严重呼吸道感染以外初始抗菌治疗没有用处，因为它们无法区分ICU患者感染性和非感染性炎症综合征。在PRORATA试验中,PCT指导组中30%的患者PCT值低于开始使用抗生素的推荐阈值，但70%接受抗生素治疗，PCT组和

13、对照组第一天的抗生素消耗量相似。ProACT试验显示了类似的结果，即基于PCT的算法在ICU患者中开始使用抗生素并没有减少他们的消耗。然而，对于疑似非严重社区获得性呼吸道感染(例如支气管炎或慢街市阻塞性疾病急性加重)的患者，PCT有助于停用抗生素。新的分子诊断工具有助于减少特定人群抗生素消耗,主要是疑似下呼吸道(1RT)感染的患者。拉扎齐等人在患有急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和疑似1RT感染的患者中评估FiImArrayPneumoniap1usPaneI,这是一种多重聚合酶链反应(mPCR)检测，发现使用该工具有助于mPCR阴性的患者，60%疑似社区获得性/医院获得性肺炎患者和35%疑似呼

14、吸机相关性肺炎(VAP)患者不使用新抗生素。更重要的是，一项随机对照试验表明，在疑似肺炎并进行了支气管肺泡灌洗(BA1)的患者中，与传统微生物培养相比，使用实时mPCR(Unyvero住院肺炎药筒)，导致抗生素治疗不足的持续时间较短。然而，医生应该知道，在测试的小组中存在差距，并且测试的性能不允许我们对疑似VAP的ICU患者有信心停止或避免抗生素治疗。总而言之，对于休克患者、疑似或证实为脓毒症来源患者，不应延迟抗生素治疗并尽快给予，在某些患者中，医生可以延迟抗生素治疗而不会造成伤害，等待微生物样本的直接检查、影像学检查结果这种策略可能适用的典型情况是VAP:在没有休克的疑似VAP患者中，仅在支

15、气管肺泡灌洗液（BA1）液直接检查呈阳性的患者中使用抗生素的侵入性策略可能会降低发生率不必要的抗菌治疗。对肺炎（社区获得性或呼吸机相关性）患者使用实时多重PCR很有意义，但在实施这种具有抗菌管理意义的策略之前，必须确认初步令人鼓舞的结果。经验性治疗的管理：限制经验性广谱抗生素有几个机会可以减少经验性广谱抗菌治疗。第一个是当没有多重耐药（MDR）病原体感染的危险因素时，避免对社区获得性感染患者使用广谱抗生素（表1%大多数需要入住ICU的社区获得性感染可以使用非假单胞菌-内酰胺治疗，甚至早发性医院获得性感染的患者也可以接受非假单胞菌-内酰胺。例如，导致早发性VAP的病原体对非假单胞菌第3代头泡菌素

16、敏感。在没有MDR病原体危险因素的情况下，这类抗生素可以安全地用于早发性VAP患者。尽管MDR病原体的危险因素主要描述为VAP/HAP（表1）,但这些危险因素可能适用于其他医院获得性感染。另一个限制细菌耐药性出现的问题是减少碳青霉炸类的经验性使用。事实上，即使使用碳青霉炸不到3天也会增加耐碳青霉烯病原体在直肠定植的可能性。由于碳青霉烯类是治疗产ESB1肠杆菌科感染的主要药物，因此它们的使用应仅限于该适应症。然而，根据定义，除某些情况外，当怀疑感染并开始使用抗生素时，负责病原体及其抗生素敏感性是未知的。因此，问题是在极有可能感染ESB1病原体的患者中给予碳青霉烯类药物。由于ICU患者的ESB1定植率为2.2%至49%,根据病例组合和国家，碳青霉烯的经验性使用可能取决于当地的流行病学。拉扎齐等人。表明，在ESB1定植率为15%的ICU患者队列中JCU入院时只有3%的感染是由产ESB1肠杆菌引起的。此外，在ESB1携带者中，产ESB1肠杆菌科仅占首次ICU获得性感染的10%o将ESB1定植纳入抗生素选