2023年ICU的肾脏替代治疗全文.docx

《2023年ICU的肾脏替代治疗全文.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023年ICU的肾脏替代治疗全文.docx（15页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、2023年ICU的肾脏替代治疗(全文)在过去的50年里，在大多数高收入国家和大多数有多器官衰竭和血流动力学不稳定的危重患者中，基于ICU的成人肾脏替代疗法(RRT)已经从几乎完全使用间歇性血液透析(IHD)和偶尔使用腹膜透析(PD)发展到主要使用连续性肾脏替代疗法(CRRT)。因此随着我们进入2023的前十年,CRRT已经深深地植根于危重患者的严重急性肾损伤(AKI)的治疗中。此外，与机械通气、血管升压药和正性肌力药的联合应用,CRRT已经成为世界范围内ICU中最常见的三种重要器官支持治疗，并且CRRT是占主导地位的RRT形式。根据特定ICU患者的情况，目前约10%-15%的ICU患者可能接受

2、RRT治疗。据统计，每年估计有25万名患者接受RRT(主要是CRRT的形式)，统计范围包括波士顿、洛杉矶、匹兹堡、亚特兰大、墨尔本孟买、北京、伦敦、奥斯陆和曼谷。CRRT是现代重症监护实践的标志之一，因为它具有多功能性和安全性，能够实现尿毒症溶质控制的能力和显著的血液动力学稳定性；比其他形式的RRT实现容量控制的能力更好，并且是在血管内容量和血压没有大的波动的情况下实现这一点的；还能够在广泛甚至极端形式的酸中毒中实现酸碱控制能力；它能够成功地控制血浆张力和核心温度，以及能够清除特定的非尿毒症水溶性毒素，如血氨，这些毒素在与严重的需要RRT的AKI相关的特定情况下可能会积聚，如严重急性肝功能衰竭

3、。尽管有这些生理优势，但目前还没有合适的随机对照试验(RCT)来比较CRRT与IHD或PD在ICU患者中的疗效。因此，从现有文献中无法有力地推断死亡率或肾脏恢复优势。相反，临床医生需要了解当前的进展情况,它的技术和发展,以及最佳应用时机,以判断什么是适合患者的RRTo此外,他们需要认识到,在许多患者出院后,IHD成为RRT的标准，因此，他们的患者中有相当一部分在住院期间经历了联合RRTo在这篇文章中，我们回顾了基于ICU的RRT的所有关键方面,从最初产生到它的技术演变，从它对严重AKI的早期治疗到最近帮助更准确地确定其临床适应症、剂量和时机的大型RCToCRRT的历史和发展20世纪70年代,现

4、代ICU的到来不仅与机械通气和血管活性药物治疗的发展迅速相关，而且与几年前还会死亡的患者的暂时生存有关。其中一些患者病情严重，但仍能存活足够长的时间，从而发展为晚期急性肾功能衰竭，这是当时用来描述严重AKI的术语。对于大多数这样的患者，20世纪70年代的最初治疗通常是保守的，谨慎地避免不必要的液体输入，并对钾和酸碱水平异常进行非透析治疗。然而，对于一些患者来说，液体超负荷和电解质、酸碱或尿毒症紊乱会变得非常严重，以至于到必须应用透析治疗来干预。在20世纪70年代早期，两种形式的透析治疗可以应用于此类患者：IHD或PDo这两种形式的透析疗法在慢性肾功能衰竭中得到了很好的实践，相信它们在ICU也是

5、相当安全、容易应用和有效的。然而，对于危重病学专家来说，情况往往并非如此，这一点很快就变得明显起来。PD血流动力学耐受性良好;然而,在这些高度分解代谢的脓毒症或创伤患者中，它也往往无法实现溶质和容量的控制。此外，应用其富含葡萄糖的腹膜透析液，还会产生难以控制的高血糖。腹膜透析通常不可能应用于腹部创伤和/或手术的患者,因为腹膜透析液暴露于高血糖的腹膜透析液中，会引起腹部伤口渗漏和腹腔高葡萄糖含量引起的感染。IHD也存在重大问题。血管升压药依赖型ICU患者通常不可能忍受液体的快速排出和与其应用相关的溶质流动。IHD治疗常因血流动力学不耐受而停止,或因容量、溶质和酸碱控制不足而缩短治疗时间。由于液体

6、超负荷，营养摄入量不得不减少，电解质紊乱是普遍存在的。通过这样的治疗，在多器官衰竭患者中，70%-80%的死亡率并不少见。这些观察是的人们产生了一种感觉，在接受机械通气的血管升压药依赖型患者中，透析的到来几乎是死刑。正是在上述背景下，20世纪70年代末，德国开始用一种针对危重患者的新”技术来治疗一批患者。1981年发表的第一个此类患者的病例系列描述了一种技术的使用，即股动静脉插管被用来创建动静脉循环。在动脉和静脉之间插入一个血液过滤器，这是一种透析膜通透性较高的透析器，形成一个简单的回路，动脉压将血液通过血液过滤器并返回到股静脉。这样的血流将提供必要的跨膜压力，以产生大约9-10m1min的平

7、均超滤率。这种超滤液可以用模拟等离子体水的电解质溶液代替。这样，溶质如肌酊、尿素和其他毒素的清除率与超滤率相当。这种连续动静脉血液滤过(CAVH)还能够根据需要以可设置为超滤率和置换液率之差的速率连续去除液体。这项技术也可以通过在横动脉插入分流管并返回到大臂静脉来应用。在CAVH的最初报道之后，这一领域迅速出现了来自不同国家的几个病例系列，这种技术不仅扩展到成人，也扩展到儿童患者和新生儿。CAVH技术的应用范围开始扩大,全世界越来越多的血流动力学不稳定患者接受了CAVH治疗。然而,此时CAVH依然有明显的局限性。首先是其有限的溶质清除率，很少超过Iom1min(相当于CAVH通常达到的超滤液生

8、成速度)这样的清除能够控制一部分患者的尿毒症，但在那些病情更严重和高分解代谢的患者中，尿素的生成明显快于尿素的清除。对这些限制最合理和最简单的处理是在CAVH中添加透析成分(像IHD一样流过透析液，但速率较低)。由于高通量膜的发展，间歇性血液透析滤过正在进入慢性透析世界，同样的技术在ICU的持续治疗中的应用似乎是合理的。因此，连续性血液透析过滤开始在ICU中使用，并在20世纪80年代末和90年代初迅速成为实现充分清除的首选方法。连续性动静脉血液透析滤过(CAVHDF)的概念很简单：在超滤率约为8-10m1min的情况下实现的清除率保持不变，同时根据需要去除液体。然而，通过以例如11/小时(16

9、.6m1min)的速率添加逆流透析液，可以使溶质清除率增加一倍以上，从而从根本上控制每个患者的尿毒症。20世纪80年代末和90年代初，血液透析滤过作为首选技术的应用和报道不断增加，并使CAVHDF成为危重患者IHD的一个严重而有效的竞争对手。尽管取得了上述进展，但至少仍存在三大技术问题。第一个是血管通路。股动脉插管有很大的风险，包括肢体缺血，在低血压时只允许有限的血流通过过滤器，并经常出现过滤器凝块。第二是控制超滤率，如果允许超滤率自然发生，需要定期监测和测量，并根据血压和过滤器堵塞情况每小时改变一次。第三个问题是缺乏含有适当类型和数量的缓冲液和电解质的专用置换液。血管通路的问题要求引入静脉双

10、腔透析导管，以便于治疗和避免动脉插管（图21这个问题很容易解决，因为这种导管早在20世纪80年代就已经用于IHDo然而,机器将成为产生静脉静脉血流所必需的。目前，ICU人群中患有严重急性肾功能衰竭的患者越来越多，需要血滤泵来输送低血流量（100-20Om1min）和过滤灌流，以及其他泵来实现低流量透析液的输送，在ICU人群中进行24小时/天的超滤液控制。然而,ICU护士在使用复杂透析机方面没有专业知识。需要简单的ICU专用机器，它将通过电路提供一个泵来输送血液，并且具有足够的安全功能来防止空气栓塞，简单易用,并允许ICU护士一天24小时管理RRTo这种简单的机器已经存在，曾是最初透析设备的一部

11、分，并已被新的IHD技术所取代。他们现在可以被转移到ICU。然而，这类机器没有超滤控制和同步置换液控制技术。因此，在20世纪80年代末和90年代初，超滤率和置换液率由容积式双通道IV泵控制的适应性设置变得相对普遍。为了与这些技术发展保持一致，连续性静脉-静脉血液滤过、连续性静脉-静脉血液透析或连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF,图3）可以相对容易地输送，这取决于置换液被注入的位置以及它是用作透析液还是置换液，或者两者兼而有之。因此，置换液可以在过滤器前（所谓的前稀释）或在过滤器之后（所谓的后稀释）或在两个位置都输送置换液。前稀释能有效降低血液中血液浓度，因为血液通过过滤器，血浆被过滤掉

12、。这种防止过滤器内红细胞压积和蛋白质增加的做法被认为可能会延长过滤器的寿命。然而，当血液进入过滤器时，它也降低了溶质浓度，从而降低了溶质清除的效率。另一方面，尽管后稀释避免了这种溶质清除损失，但它可能会增加过滤器凝结的风险。因此，在CVVHDF过程中，前稀释变得更加常见，其对溶质清除的影响被相对较高的血流量（200m1min）减弱。如此高的血流量（相关血浆流量约为150m1,红细胞压积为25%）,意味着，例如11/小时（16.6m1min）对溶质进入过滤器的稀释效果是有限的。最后一个挑战是提供具有适当成分的置换液或透析液，以防止酸碱紊乱和（或）电解质紊乱。在CAVHDF的最初几年，使用乳酸林格

13、液或Hartmann液或PD液作为此类液体。然而，PD液导致了大量的高血糖，而其他液体则带来了新的挑战，因为它们装在1升的袋子里，需要不停地更换或无法纠正酸中毒。这为专用液体在更大（5升）袋子中商业化生产创造了机会。这类袋子被开发出来，但最初含有乳酸盐作为缓冲，因为担心无法在聚氯乙烯袋中储存含有碳酸氢盐的液体。尽管如此，这种商用替换液的到来代表着又向前迈出了重要的一步。到20世纪90年代中期，CRRT的使用已经变得广泛，在许多国家，它是由ICU小组发起、研究和实践的。在任何医学中心和一些国家（如澳大利亚），CRRT已经迅速成为ICU中占主导地位的,有时甚至是唯一的RRT形式。事实上，它作为危重

14、患者的首选技术迅速传播，特别是在血液动力学不稳定或有脑水肿风险的情况下,为专用且易于使用的CRRT机器创造了一个商业空间，并随着几家生产此类设备的制造商而迅速发展起来。随着静脉-静脉通路、专用机器、置换或透析液（很快就会发展起来并包含碳酸氢盐作为缓冲），以及独立的ICU团队（拥有一天24小时为多名患者提供此类治疗的专业知识），到20世纪90年代末和21世纪初，现代CRRT的时代基本上已经在资源丰富的国家无处不在。技术和机器的快速发展更安全地使用高血流量（15Om1min）和大滤器俵面积1.0m2）可使性能逐步改善。由于缺乏集成，已有设备（如，血泵、超滤泵、回输泵、抗凝剂等）的组合和适配带来了错

15、误和并发症。很快，该领域从自适应技术转向专门为ICU环境运行而设计的专用机器。第一代CRRT机器仍然源于慢性血液透析技术，但它们代表了即将到来的下一代特定CRRT设备的原型。为CRRT制定新的目标，并将使用范围扩大到几乎每个重症监护病房，都需要新的操作标准。对简化结构、提供和监测治疗的要求促成了Prisma机器（棱镜机（甘布罗，隆德，瑞典）的开发和营销,这是第一个专为ICU急性CRRT设计的专门用于CRRT的集成平台。预装的电路和自动制动功能，再加上四泵配置，使得CRRT几乎可以在所有ICU中使用，并提高了安全性和性能。改进的用户界面是CRRT在ICU进一步推广的关键。第三代CRRT机器使更大

16、的容量和复杂的技术成为可能，例如PriSmafIeX（瑞典隆德甘布罗），Equasmart（意大利米兰多拉州梅迪卡）z1ynda（意大利米兰多拉贝尔科）,Mu1tifi1trate（德国施韦因富特费森尤斯）,Acquarius（加利福尼亚州欧文爱德华兹）等。CAVH=连续性动静脉血液透析滤过,CAVHD二连续性动静脉血液透析滤过，CPFA=偶联血浆过滤吸附，CVVH=连续性静脉-静脉血液滤过，CVVHD=连续性静脉-静脉血液透析，CVVHDF=连续性静脉-静脉血液透析滤过，ECC02R=体外二氧化碳清除，ECOS=体外器官支持，HCO二高截断，HVHF二高容量血液滤过，MOST=多器官支持治疗，SET二序贯体外治疗。在接下来的十年里，第四代机器的设计是为了确保更安全、更可靠的治疗。在这些新功能中，信息通信技术是通过友好的用户界面更简单地监测治疗结果的关键。带有预装过滤器和管线组的新型一次性套件允许自启动和快速改变技术模式，同时在前稀释和后稀释模式之间切换。在治疗期间，血