2023年医院感染质量检查标准.docx

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1、目录-医球区医院稣质量考核标准二、手术室医院稣质量考核标准医院稣质量考核标准四、产房人流室医院蹴质量考核标准五、口腔、胃镜室医院跺质量考核标准六、医院稣质量考核标准短!量考核标准八、医质量考核标准九、储1殛十、卜科洗手操作考傩十一、手卫生依从性调查表手卫生规监督十三、安全注射观察表十四、2023年院感零容忍项目附录：消毒灭期果及环境卫生学监测项目、解、正常值一、医院病区医院感染质量考核标准检查科室：检查者：检查时间：一级项目分值二级检有项目减分减分原因资料管理8按要求完成及时，记录真实有效每月有科室自查、手卫生依从性调查记录，每季度有质控讨论记录院感病例，职业暴需案例有分析.整改措施效果评价.

2、科室按要求进行院感相关知识培训（抽杳2-4A）清i吉消毒灭菌管理36无破损、潮湿，存放规,无复用,无过期严格执行查对制度，严格执行一人一针一管一用，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液，杳房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用谏干手消毒剂）。无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡C一次性医疗用品严禁短用消毒剂的浓度、配制方确。标识清晰,每日监测含氯消毒剂浓度并记录,及时更换。各类物品浸泡时间符合要求碘伏、酒精等消毒剂碰定时限使用，注明开启时间，瓶盖严密。不能直接用棉签使用大包装（50Om1）的碘伏、酒精。小包装横伏.酒精.使用期限为7天.戊二酹按产品说明书他用.每周再换。每天

3、监测浓度.给氧水为用物清洁干燥、消毒备用（集中处置）。湿化瓶及管道一人一用一消毒，持续吸氧患者县导管一用一换，湿化瓶的吸痰连接寄口贮液瓶及时倾倒，液量不能超过2/3瓶，用后500mg1含氯消毒剂浸泡冲洗干净晾干备用，吸痰管一人一用T.雾化器、罗纹管一人一用一消毒，用前加药，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。体温表、压脉带用后一人一用一消毒，容器每日清洁。紫外线灯每周清洗廖拭有记录；有更换灯管日期记录；累计时间记录。每半年有紫外线灯管强度监测记录治疗室、处置室、换药室干净整齐，无杂物，无食品及私人物品，每班清洁、消毒，定期进行大拂拭，无卫生死角医务人员进入室，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程抽

4、出的药液、开启的静脉输液须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。治疗车、换药车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，治疗车配有抢救药品.快速手消毒剂、锐器盒、医疗垃圾桶。压脉带无菌包归类，规放置，标记明显，专柜保存，柜清i吉，按灭菌日期挨次罗列，关闭严密，无菌物品外包装完整清,无破损，日期标注清晰在郁娜，无菌液、无菌容器中物品打开后应注明时间，使用时间不得超过24小时，湿包、无菌包掉落地上或者误放到不洁处应视为污染。复用白E用后及时清济源干保存各种治疗、护理及换药应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口挨次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破

5、伤风等应就地（诊室或者病房）严格隔离，处置后严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在医疗垃圾桶。医疗废物分类放置,无混放现象,标识清晰,不与生活垃圾混放,使用后锐器必须放置于专用锐器盒中（针头、刀片等），医疗废物曾灌6，层垃圾袋.井汗明“传染忤字样.各b/圾桶加需.年期;盖有白毒容器3/4满时及时封闭，正确填写和粘贝晰签,存放于指定地点。并与接收人员签字。蝇肺正目用防护用品，防护用品数量充足，在有效期6科室发生职业暴露24小时报告，有处理洎踪记录,正确处理伤口，操作正确严格执行丰T）牛翅.堂提济手指针.执行干T牛手卫生10丰T牛TT注90%,手卫生依从性265%各种洗手、手消毒设施完好，

6、手消毒剂物品齐全合格病室每天至少通风换气2次（条件允许时），每次30分钟。地面、物表清干燥病人硼艮滞吉无污,每周更换一次，污染后及时更换环境及患者安置管理检查管理区域无积灰，无明显污溃，无异味7传染病、特殊感染等特殊患者安置合理病床每日湿式清扫，一床一套。一人一换。禁止在病房、走廊清点更换下来物品，每周大拂拭一次。病人出院应对床单元进行终末消毒处理5要求发现院酶例24小时上报，病原学检查率40%,漏报扣2分，迟报扣1分院感管理及时发现院感暴发疑似病例并上报传染病管理5发现传染病病例按要求及时上报（甲类2h,乙、丙类24h）,报卡信息，传染病登记本，门诊日志等记录完整，信息准确，无漏项，缺项现象

7、。留置导尿患者落实CRUTI预防核心措施重点人群的管理15留置静脉患者落实CRBSI预防核心措施外科手术患者落实SSI预防核心措施，围手术期用药使用规，夕睐器械记录清晰其他2总分100打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣2分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部份值。一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。二、手术室医院感染质量考核标准检查科室：检查者:检查时间:一级项目分值二级检杳项目减分减分原因飨斗管理8各种记录本按要求完成及时，记录真实有效熟悉掌握院感相关知识（抽杳）病人的安置、工作人员要求及手术室环境10布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分无菌区

8、、清洁区、污染区，区域间标志明确,简;胡璨。按抑定通道出入：手术人员出入通道禾呼术病人出通道.进入手术室应换衣、帽、鞋、戴口罩.帽子将头发彻底那盖出手术室穿外出衣及换鞋。手术衣污染时及时更换手术室物品无尘，无污泌,无破损合理安排手术间术中减少术间人数最多不得超过10人，含患者、医生、护士、麻醉师、实习、参观人员等清洁消毒灭菌管理医疗垃圾管理416无礴、潮湿、存和见无过期.无篇用持物钳、剪刀、刀片等器具采用小包装禁止消毒液浸泡。使用后无菌包六项（物品名称,灭菌日期，失效日期，打包者姓名或者编号，灭菌器编号，灭菌批次号）指示胶带粘贴于手术护理记录单上。灭菌物品有相关记录，可追溯，无菌间物品放置有序

9、，分类清晰，保持整齐，湿包、无菌包掉落地上或者误放到不洁处应视:污染端我人手术通知单上应注明感染情况和隔离要求，除病人用过的医疗器材和品，应按特殊感染污染可复用器械流程处理，术后手术间应严格终末消毒各类仪器设备定期清洁、消毒，保持完好备用状态，及时维修，有维修记录。无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡。无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求麻醉用器械应定期清i吉、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定，麻醉药品目录清晰，有标识，开启后超过24时不得使用。每周进行大拂拭清洁工具专区专用，禁止二次浸泡推车用后清i吉消毒，?皮褥保持清洁，无血迹、污渍。吸氧面

10、罩、管道、湿化瓶一人一用，使用后按本院常用物品消毒规执行。医院废物分类清晰，手术废弃的医疗品种及人体组织按医疗废物处理，记录完整容器3/4满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点.并犍收人员签字。职业防护6正确侵诩防护用品，防护用品数量充足，在有效期科室发生职业暴露24小时报告，有处理追踪记录，正确处理伤口，操作正确科室能根据手术变化，调整防护措施,急诊手术有传染病，化验结果前做好防控措施10各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格。杳看揭作B寸的半P牛执行情况：丰术前.浑台车Tit师、护士外科洗手法。手卫生正确率100%,依从性100%环境卫生学监测6环境卫生学监测结果合

11、格率90%,监测频次合格（院感办检查为准）知晓环境卫生学采样操作规程对环境卫生学不合格样本及时分析原因其他监测其他23及时发现院感暴发疑似病例并上报总分100打分规则：依据各科室打分标准迸行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣2分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部份值。一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。三、供应室医院感染质量考核标准一级项目分值二检查项目减分分原因飨斗管理8各种记录本按要求完成及时，记录真实有效熟悉掌握院感相关知识（抽查）设备设施的管理25去污区、检查包装之间应设实际屏障。去污区与检查包装之间应设物品传递窗;并分别设人员出人缓冲间（带）缴中间（带）应设洗手设施，采用

12、非手触武水苑头开关P清洗消毒设备及设施应符合相关规定:应配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相清洗用品等J配有洗目滕喜检杳、包装设备：应配有器械检杳台、包装台、器械柜、敷料柜、及带光源放大镜、压力气枪等防护用品：根据工作岗位的不同需要，应配备相应的个人防护用品，包括圆帽、口罩、隔离衣或者防水围裙、手套、专用鞋、使用的清洗剂、消毒剂、润滑剂、包装材料及消毒灭菌监测材料均应符合相关标准和规定下收下送车辆洁污分开，有明显标识，每次用后清洗消毒，分区存放。有消毒记录灭菌后物品应标识清晰，容齐全，按有效期JI1页序罗列，在有效期使用，严禁不合格的无菌物品出科

13、。存放环境、条件符合要求,包布干净无麒。清洗质量的管理42日常监测（科室人员掌握）：每次在检直包装时进行，应目测和（或者）借助带光源放大镜检有。清洗后的器械表面及其关节齿牙应光洁硒渍污渍水垢等残留物质和锈斑（查亚场）定期抽杳（直记录）:每月应至少随机抽直3个-5个待灭菌包全部物品的清洗质量，检杳的容同日常监测，并记录监测结果。灭菌器械包应小于7公斤，敷料包布不超过5kg,应使用医用润滑剂进行保养，棉布包装材料一用一清洗，无污溃，灯光检_查无破损，高度危（Wei）险性物品放化学指示物手工清洗应按冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗步骤进行，管腔器械应用清洗刷清洗腔后压力水枪冲洗，用干燥设备进行干燥，超声清洗时尚不应超过In分钟特殊感染物品按特定处理流程处理清洗后的器械,器期口物品应进行消毒处理,湿热消毒温度,时间符合要求无菌物品发放应记录日期，名称、数量、物品领用科室及灭菌日期与县中医院灭菌器械交接有原始记录,记录清晰准确，可追溯夕睐器械管联相关文件执行，植入物应在生物监测合格后方可发放，紧急情况灭菌植入物时，使用含第5类化学指示物的检查科室:检查者：检查时间:医圾菅理6生物PCD进行监测，化学指示物合格可提前放行，生物监测的结果应及时通报使用部门