2023年应征青年健康状况报告表.docx

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2023年应征青年健康状况报告表姓名身份证号码应征地就读学校既往病史联系电话家庭地址近2周本人身体健康状况是否出现过发热(体温237.3)、干咳、乏力、咽痛、腹泻等症状口是口否出现过上述症状,具体为:是否为新冠肺炎既往感染者(确诊病例或无症状感染者)口是口否是否与新冠肺炎感染者有过密切接触口是口否近2周是否到过高风险地区或近距离接触过来自高风险地区人群口是口否是否为须做核酸检测者口是口否2次核酸检测结果1 .口阴性口阳性2 .口阴性口阳性为部影学检查者口是否肺部影像学检查结果口正常口异常前往武汉市和体检站乘坐交通工具口飞机口火车口长途客车口自驾车口出租车口其他进站时体温(现场测量)体温:本人承诺以上信息为体检当日真实情况,如有隐瞒,愿意承担相应责任。(本人签名)2023年月日

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