2023心力衰竭恶化：定义误区和未来方向全文.docx

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1、2023心力衰竭恶化：定义、误区和未来方向（全文）大多数新发心衰患者会逐渐转变为慢性心衰，并在几个月到几年不等的时间内维持症状稳定。尽管在慢性阶段临床表现稳定，但仍然存在显著临床恶化和死亡的残余风险。若出现与心衰恶化（WHF）相一致的体征和症状，风险将增加数倍。WHF定义为慢性心衰患者经历稳定的治疗后出现心衰症状和体征加重，需进行住院或急诊治疗，或在门诊接受静脉利尿剂治疗。WHF是心力衰竭发展过程中的一个阶段和进程，预示患者预后较差。2023年美国心脏病学会/美国心脏衰竭学会指南将WHF定义为症状、体征和/或功能恶化，并将其与新发急性HF、症状缓解和持续性心衰一起归为潜在的C期病程。虽然指南加

2、强了疾病的渐进性，但分类和拟议的WHF定义仍然是一般性的，并且未讨论不同表型和疾病病程对管理决策的影响。CurrentDefinition：DeteriorationofHFsignsandsymptomsinapatientwithchronicHF1despitepreviousstab1ebackgroundtherapyRequiresurgentesca1ationoftherapy,inc1udinghospita1ization,EDvisit,oroutpatientIVdiuretictherapy,outpatientora1therapy*1imitations&Unce

3、rtaintiesWiththeCurrentDefinition Inabi1itytodetectasymptomaticbutc1inica11ymeaningfu1worsening Definitionanchoredtotreatmentprovidedratherthanbio1ogy Uncertaintimehorizonfo11owingWHFeventtodistinguishWHFvsreturntostab1epersistentHF Unc1ear1eve1ofrequiredbackgroundtherapytodifferentiateWHFfromuntrea

4、tedHF Noconsensusondefinitionofesca1atedora1therapyPotentia1FutureDirections Continueeffortstoestab1ishanobjective,reproducib1e,bio1ogicdefinitionofWHF(eg,biomarkers,omics,riskmode1s,imp1antab1ehemodynamicmonitoring) Performc1inica1tria1stoinformmanagementofWHF1inc1udingoptima1esca1ationofexistingth

5、erapiesforchronicHFanduseofnove1therapies Considerroutineinc1usionofWHFacrossvarious1ocationsofcare(ie.inpatientandoutpatient)withinc1inica1tria1e1igibi1itycriteriaandendpoints心衰恶化的定义定义的局限性和不确定性当前，WHF的定义并不充分，仍有局限性和不确定性。 无法发现无症状但有临床意义的恶化。患者可能症状和体征没有出现明显恶化，但不代表风险较低。这种沉默的恶化可能无法识别并导致治疗不足。 未来WHF定义可能会考虑心衰

6、体征或症状的恶化，而不是体征和症状。目前WHF的定义依赖于治疗方法而不是基础生物学的标准，这很容易受到临床医生主观判断的影响，以及可能影响治疗方法等。 WHF与持续性心衰的界限不明确。WHF患者的绝对风险可能比从未住院的患者风险更大，但这种风险会随着治疗时间的推移而下降。因此，尽管WHF是一种进行性疾病，但患者有可能从WHF过渡到持续性心衰，这其中并没有明确的界限。 确定适当的药物治疗，区别WHF与未治疗心衰的背景治疗水平不清楚。WHF定义隐含了一种假设，即尽管先前进行了治疗，患者病情仍出现恶化。因此，基于何种背景治疗水平或治疗持续时间，来区分患者究竟是心衰恶化还是慢性心衰治疗不佳，目前还没有

7、一致的意见。在客观评价和比较先前治疗水平时，可以考虑药物评分，包括可用疗法的使用和剂量。任何慢性疾病的恶化都可能缺乏适当的治疗，应鼓励开发有效性和耐药性良好的替代疗法，并进一步降低未来事件恶化的风险。对升级口服治疗的定义没有形成共识。虽然数据表明门诊患者口服利尿剂升级治疗是临床风险的预测因素，但具体增加多少可作为WHF的标准尚不明确。WHF是一个独特阶段建立更精细的心衰病程发展的生物学基础前，认识到WHF是一个新阶段事件，对于指导该患者人群的治疗发展至关重要。根据拟议的WHF定义，进行性亚临床无症状恶化，随后出现需要调整药物治疗的体征和症状变化，代表着不同的心衰高危期开始。KeyQuestft

8、om心衰风险随时间的进展不应该被认为WHF的事件心衰治疗的依从性差。在心衰或其他慢性疾病患者中，通常会出现某种程度的不遵守心衰慢性护理建议和药物依从性的情况。将间歇性用药或饮食不规律归结为WHF发作的唯一诱因是错误的。需要根据不同患者使用不同策略来改善此类患者预后。急性继发疾病。WHF定义应排除有明显诱因的患者，如与急性冠脉综合征或感染相关的失代偿。此外，接受透析的终末期肾病患者也需单独考虑。新发急性心衰。WHF需要满足一个条件即已经诊断为慢性心衰，新诊断为心衰且未接受治疗的患者不应包括在内。区分新发急性心衰和WHF至关重要，因为两者都可能属于急性心衰。尽管两类患者之间的差异是相关的，一旦开始

9、接受标准药物治疗，新发急性心衰患者的预后更好。新的治疗方法最新证据表明，接受最佳药物治疗的患者仍有不良后果的残余风险。但还没有关于专门管理这些患者的指南建议。在VICTORIA试验的基础上，Vericiguat是最新HFrEF指南中唯一明确认可治疗WHF的方法。在VICTORIA试验中，接受指南指导的药物治疗的患者添加Vericiguat可将心血管死亡或心衰住院的残余风险从37.8/100患者年降低到33.6/100患者年。未来方向和建议WHF在试验和指南中仍未得到充分认可，尽管事件恶化相关的不良结果风险很高，但在定义上没有达成共识。认识到WHF在临床指南中的重要性，建立生物学定义，并设计针对

10、这一高危患者群体的试验，是心衰管理中未满足的需求。应认识到WHF后事件管理的重要性，以防止进一步的事件发生。WHF管理和未来研究的建议和方向如下。1、认识到WHF是标志着心衰自然病史上新阶段开始的事件。2、区分WHF患者与新发急性心衰患者、未接受过心衰治疗或存在主要继发性诱因患者（如急性冠脉综合征、感染）。3、建立与患者管理或治疗环境无关的WHF生物学定义。4、认识到心衰无症状恶化的可能，症状和体征没有改变但生物标志物和潜在生物学正在恶化。5、提高对WHF管理的认识，并将其纳入临床实践指南。6、考虑将不同医疗场所的WHF常规纳入试验的纳入标准和/或研究终点中。7、进行评估新型生物标志物、风险模型性能和可植入血流动力学监测的试验，以预测慢性心衰患者心衰事件恶化的风险。8、将利尿剂（剂量、给药途径、持续时间等）和/或WHF定义中可能包含的其他药物变化达成共识。考虑将门诊口服利尿剂升级治疗纳入WHF定义的常规范围。9、无医学背景治疗应被视为未经治疗的心衰，而非WHFo