2023房颤患者使用NOACs抗凝药物优化方案全文.docx

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1、2023房颤患者使用NOACs抗凝药物优化方案(全文)连接上期的内容，本期我们继续从NOACs围术期的管理、在特殊人群中的使用为临床应用抗凝药物提供参考。NOACs围手术期的管理紧急手术情况：对于需要紧急手术的患者，即刻停止服用NOACs,抽血进行凝血检测并评估患者凝血状态，这些指标决定是否应用特异性或非特异性凝血药物，对随后几个小时的进一步治疗有重要影响。择期手术情况：对于择期手术的患者，按照不同出血风险等级将手术、操作等进行分类：轻微出血风险患者术前无出血迹象时无需停用NOACs;低出血风险患者术前24h停用NOACS高出血风险患者术前48h停用NOACso而一直服用NOACs的患者围术期

2、不宜使用低分子肝素和普通肝素桥接。对于即时完全止血的手术，可在术后6-8h重新服用NOACso对于其他手术，在确保止血完全的情况下，可在术后48-72h应用NOACs,然而有些手术患者在术后48-72h内恢复全剂量抗凝药可能会增加出血风险。在这种情况下，可以考虑术后6-8h使用预防剂量的低分子肝素来预防血栓形成，并将NOACs的服用时间推迟(48-72h)。对于不能服用NOACs的患者（如人工通气、术后恶心呕吐、肠梗阻等）应考虑使用肝素；对于接受外科手术的心房纤颤患者，术后使用减少剂量的NOACs（如用于预防骸关节或膝关节置换后静脉血栓栓塞症）的安全性和有效性尚无相关数据证实。CAD合并房颤患

3、者术后抗凝：对于CAD合并房颤患者术后抗凝策略如下：大多数的CCS合并房颤的患者，可改为NOACs单药的治疗。择期PQ患者，术后1周可改为NOACs联合氯口比格雷的双联治疗，术后6个月可改为NOACs的单药治疗。对于ACS患者的PCI,如果PCI术后采用的是NOACs联合氯叱格雷和阿司匹林三联治疗方案，术后1个月可改为NOACS联合氯口比格雷的双联治疗，如果术后采用的是NOACS联合替格瑞洛和阿司匹林三联治疗方案，术后7d可改为NOACs联合替格瑞洛的双联治疗，术后6个月改为NOACs联合氯口比格雷的双联治疗，所有的ACS患者的PCI在术后12个月可改为NOACs的单药治疗。特殊人群使用NOA

4、Cs慢性肝病、肾病患者所有的NOACs药物都不同程度地经肾脏排泄，因此，在制定治疗决策时必须考虑肾脏清除率的情况。达比加群是肾清除率最高的药物（80%）,其次是艾多沙班（50%利伐沙班（35%）和阿哌沙班（27%NOACs药物对中度肾功能不全（CKD）患者安全有效肌酊清除率CrCI为30-50MImino阿哌沙班的肾脏消除率最低，可能是严重肾功能不全患者NOACs较好的选择。由于肝功能的改变在不同程度上影响NOACs的生物转化，肝功能不全的患者也易发生出血并发症和血栓事件。阿哌沙班的药物经肝脏代谢的比例最高（75%）,其次是利伐沙班、艾多沙班、达比加群分别为65%、50%、20%J8%。细胞色

5、素P450、3A4gCYP3A4）的强效抑制剂和诱导剂可影响利伐沙班和阿哌沙班的血药浓度和疗效，应根据患者具体情况进行合并用药的评估。高龄和衰弱患者对于75岁的高龄患者，与VKA相比,NOACs降低脑卒中绝对风险的效果更好。同时使用NOACs过程中应定期监测患者肾功能、凝血功能，密切观察有无出血迹象，虽然老年患者由于活动不利，更易合并CKD以及脑血管疾病。此外NOACs可在轻度及中度虚弱患者中使用，在不同程度虚弱患者中NOACs的使用推荐，虽然健康或轻度虚弱本身通常不会造成问题，但严重的虚弱和绝症通常表明存在抗凝血的禁忌症。并且强调衰弱/跌倒本身不是使用NOACs的禁忌症，但应采取预防措施并评

6、估可改变的出血风险因素。此外，跌倒患者应转诊到专科门诊进行跌倒评估和干预服务，以降低进一步跌倒的风险。极端体重患者BMI较大可以影响药物的分布容积(特别是亲脂性药物)以及药物清除率,会增加AF的风险和成功消融后AF复发的风险。体质量指数BMI40kg(m2)-1患者中,使用NOACs需要监测血药浓度或者考虑转换为VKA,在BMI12.5-17.5kg(m2)-1的患者可以考虑使用阿哌沙班或者艾多沙班，如果要使用达比加群喷U伐沙班需监测血药浓度。合并恶，的中瘤患者癌症和癌症治疗药物可能会诱发AF,而年龄和恶性B中瘤均是血栓形成和出血的独立危险因素。在针对癌症患者的I期实验中，艾多沙班、利伐沙班、

7、阿哌沙班在预防静脉血栓栓塞症(VTE)方面与肝素相当。但当患者计划进行化疗或放疗时，需要考虑血小板计数、肾、肝功能和出血体征来评估是否需要暂时减少NOACs的剂量或停止使用NOACs,所有计划进行化疗或放疗的患者应考虑使用质子泵抑制剂(protonpumpinhibitor,PPI)或H2-受体拮抗剂进行胃保护。血小板减少症在血小板减少的房颤患者中，NOACs与缺血性卒中和全身性栓塞的发生率相似，出血发生率低于VKAo但是缺乏大量的指导证据基础。对于肝素导致的血小板减少患者，NOACs可作为肝素的替代药物。急性缺血性脑卒中患者目前尚无NOACs治疗AIS房颤患者的临床试验，但对卒中后重启抗凝治

8、疗进行更新，对于脑影像学上无急性缺血性病变的短暂性脑缺血发作（TIA）z可在NOACs启动前考虑使用阿司匹林Id;对于脑影像学上有急性缺血性病变的TIA,可在NOACs启动前考虑使用阿司匹林1-3d;对于临床改善或无临床恶化，在（重新）开始N0ACs1d,通过脑CT或MRI证明出血性转化显著减少，可在NOACs启动前考虑使用阿司匹林3-28do并且新增AIS房颤患者出血转化显著减少后,可重启NOACs的治疗。NOACs患者的出血处理NOACs抗凝效果稳定,与其他药物和食物的相互作用较小，一般不需要常规进行凝血功能监测。I期临床试验表明，与华法林相比，NOACs引起的颅内出血及其他危及生命的出血

9、事件发生率更低，而且NOACs治疗下出现大出血（特别是颅外出血）患者的预后优于VKA治疗下出现大出血的患者。随着NOACs在临床的广泛应用，出血事件逐渐增多，应该评估患者可改变的出血风险因素，包括控制欠佳的高血压、较差的肾功能、过量饮酒、进行抗血小板治疗、使用非笛体抗炎药、使用糖皮质激素等。2023版指南新增Andexaneta1pha用于逆转NOACs出血,提到在欧盟被批准用于逆转阿哌沙班和利伐沙班危及生命和不可控制的出血。Andexaneta1pha的应用分为两种情况：1、当最后一剂NOACs为阿哌沙班5mg或伐沙班10mg或艾多沙班30mg,且给药时间8h,给予小剂量Andexaneta

10、1pha,快速输注400mg(30mgmin),静脉输注4mgmin-1(=480mg2、当最后一剂NOACs为阿哌沙班5mg,利伐沙班IOmg或艾多沙Sf30mg,且给药时间8h,给予大剂量AndeXaneta1pha,快速输注800mg(30mgmin),静脉输注8mgmin-1(=96mg);给药时间N8h,给予小剂量Andexaneta1pha,快速输注400mg(30mgmin),静脉输注4mgmin-1(=480mg参考文献11AVIECJ,PANDEYA,1AUDH,eta1.Obesityandatria1fibri11ationpreva1ence,pathogenesis,

11、andprognosis:effectsofweight1ossandexerciseJJAmCo11Cardio1,2017,70(16):2023-2035.2 SIVASAMBB,Ba1ouchMa,ZGHAIBT,eta1Increasedratesofatria1fibri11ationrecurrencefo11owingpu1monaryveiniso1ationinoverweightandobesepatientsJJCardiovasc日ectrophysio1,2018z29(2):239-2453 WANGSY,GIUG1IANORRNon-VitaminKantago

12、nistora1anticoagu1antforatria1fibri11ationinobesepatientsJ.AmJCardio1,2023,127:176-183.4 HINDRICKSG,POTPARATzDagresN,eta1.2023ESCguide1inesforthediagnosisandmanagementofatria1fibri11ationdeve1opedinco11aborationwiththeEuropeanAssociationforCardio-ThoracicSurgery(EACTS):thetaskforceforthediagnosisand

13、managementofatria1fibri11ationoftheEuropeanSocietyofCardio1ogy(ESC)deve1opedwiththespecia1contributionoftheEuropeanHeartRhythmAssociation(EHRA)oftheESCJ.EurHeartJ,2023,42(5):373-498.5 KAWABORIM,NIIYAY,IWASAKIM,eta1.Charactesticsofsymptomaticintracerebra1hemorrhageinpatientreceivingdirectora1anticoagu1ants:comparisonwithwarfarinJJStrokeCerebrovascDis,2018,27(5):1338-1342.6STEFFE1J,CO11INSR,ANTZM,eta1.2023EuropeanHeartRhythmAssociationpractica1guideontheuseofnon-vitaminKantagonistora1anticoagu1antsinpatientswithatria1fibri11ationJ.Europace,2023.