2023昏迷的诊疗思路和流程全文.docx

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1、2023昏迷的诊疗思路和流程（全文）昏迷：指各种病因导致的高级神经中枢结构与功能活动（意识、感觉和运动）处于严重而广泛抑制状态的病理过程，是一种严重的意识障碍，表现为部分或全部意识持续中断或完全丧失，是大脑功能衰竭的主要表现之一。意识障碍：是中枢神经系统对内外刺激做出有意义应答反应能力的减退或消失，而昏迷属于严重意识障碍的一种。昏迷的病因（1）颅内疾病：脑血管病：脑出血，大面积脑梗死，蛛网膜下腔出血，小脑梗死，脑干梗死等。颅内占位性病变：脑肿瘤，脑囊肿等。颅内感染：脑脓肿，脑膜炎，脑炎，结核性脑膜炎，脑寄生虫病等。卢页脑外伤：脑震荡,脑挫裂伤，颅内血肿等。癫痫：全身性强直痉挛性发作。（2）颅外

2、疾病（全身性疾病）:代谢性脑病：如肝性脑病，肺性脑病，肾性脑病，糖尿病相关性昏迷，低血糖昏迷，胰性脑病，甲亢危象，垂体性昏迷，黏液水肿性昏迷，水电解质紊乱及酸碱平衡失调等。中毒性脑病：如感染中毒性的中毒性菌痢、中毒性肺炎、流行性出血热、伤寒，药物中毒，农药中毒，有害气体中毒，金属中毒，动物及植物毒素中毒等。思维导图读懂意识障碍的分类按照意识的不同可将意识障碍分为两类：一类以觉醒障碍为主，一类以意识内容障碍为主。昏迷的分级1、分级：昏迷按轻重又可分为浅昏迷、中昏迷和深昏迷。2.昏迷：是严重的意识障碍，患者对自身及周围环境不能认识，对外界刺激反应很差或无反应，无睁眼运动，自发性语言运动，罕见自发性

3、肢体运动，生理反射可正常、减弱或消失，生命体征可稳定或不稳定。3、表现：浅昏迷表现为意识丧失，对高声反应及第二信号系统完全失去反应，对强烈的痛刺激尚可有简单反应，如压迫眶上缘可出现表情痛苦及躲避反应。角膜反射，咳嗽反射及吞咽反射及胰反射等存在，生命体征稳定。中昏迷较浅昏迷重，对疼痛刺激无反应，四肢完全处于瘫痪状态，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射及吞咽反射等可存在但明显减弱，腱反射亢进，病理反射阳性，呼吸、循环功能一般尚可。深昏迷最重，眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射及吞咽反射等消失，四肢瘫痪，腱反射消失，病理反射消失，生命体征不稳定，处于濒死状态。昏迷的伴随症状(1)体温

4、：高热多见于重症感染，如肺炎、败血症、脑膜炎等，脑部病损侵及下丘脑体温调节中枢可出现高热，多见于脑出血，夏季患者高热至41。C或以上，在高温环境下出现者须考虑中暑。体温过低可见于各种代谢性或中毒性昏迷。(2)脉搏：脉搏显著减慢或消失提示阿一斯综合征。脉搏增快见于感染、颠茄类和吩睡嗪类等药物中毒等。(3)呼吸：明显减慢见于吗啡类、巴比妥类等药物中毒所致的呼吸中枢抑制，脑出血时呼吸深而粗，出现鼾声，呼气带氨臭味见于尿毒症，呼气带烂苹果香味见于糖尿病酸中毒，酒精中毒时呼气带浓酒气味，有机磷中毒时呼气带大蒜气味。(4)血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、内出血、革兰阴性杆菌

5、败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压常有降低。(5)皮肤：面色苍白见于休克、尿毒症昏迷，面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑等，口唇呈樱桃红色须注意一氧化碳中毒。昏迷患者神经系统检查意义临床医生对昏迷患者重点检查内容:意识障碍程度眼睛眼球活动及头眼反射；眼底；呼吸；运动功能；脑膜刺激征；感觉检查；反射检查等。(1)意识状态：见上方意识障碍的分类(2)眼睛涔圳曲摩为见水零ft）自发性刀切.rXM*tmnaw.但星。淳KaBMWfiWftfwn,也于正中位JX1MWAatFN1RtaF田IBSWWiKfdBR叟化分胃性SWEfh1*i1出况性分和州！（TPU兄TW下）说*AHBWKkJMMf

6、1向下发ICR&II*.SaTfiMCHttW.M3nM(3)头眼反射及前庭反射用热水刺激外耳道进行眼-前庭反射试验，出现两眼球强直性同向偏斜提示为大脑半球抑制；反应消失或非同向偏斜提示脑干损害；反应正常见于心因性假性昏迷。(4)眼底视乳头水肿可见于颅内占位性病变，眼底片状出血见于蛛网膜下腔出血和大量脑出血。(5)呼吸状态阵发性Cheyne-Stroke呼吸提示可能为大脑半球病变；不规则呼吸则可能是脑桥或延髓病变；呼吸过频过缓则见于代谢性脑病。(6)运动功能肢体姿势：窿痕侧肢体常外旋，即下肢外族征；急性偏廉者头、眼意向病灶便牖斜运动功能检直自主运动：无自主运动体鼓体为ISi质的；如无自主运动可

7、给予痉疮剁漱或将两例肢体同时抬起,让其自然下落,其中下落快的一侧为罐痪侧深南迷时，全身肌力低下,丽射消失，病理征双侧均可阳性,此时判断健痴侧较困雉脑膜刺激征(7)脑膜刺激征(8)感觉浅昏迷对疼耐激有反应，深昏迷时则感觉完全丧失感觉检查痛痛刺激诱发去皮质强直反应(屈肘、肩内收、腿及耳部伸直)：提示丘脑本身痛变或大脑半球巨大病蹲癌剌激诱发去大脑强直反应(伸肘、肩及前Ie内旋、下肢伸直)：提示中脑受损题S刺激后双恻肢体呈现对称性姿势提示双侧病变或代谢性疾病，单物或非对称性姿势提示对你大脑半球或脑干薪变(9)反射检查SWS深浅反17：TR昏迷廖青无局限性脑部病变者.司深浅反时朝好性Jtee或消失.但有

8、明随昏迷程度刑可有深反射亢进及痛遭征阳性绝发性脑碎痛理反射多为双1性届建反如面刿B看出财埋反对提示隽货案及膝部(财或继发)或曲枷*/B1ta传gw华性网反g多为Ja-患谀0硼血.一TW也可出财硬反射昏迷的伴随症状(1)体温：高热多见于重症感染，如肺炎、败血症、脑膜炎等，脑部病损侵及下丘脑体温调节中枢可出现高热，多见于脑出血，夏季患者高热至41。C或以上，在高温环境下出现者须考虑中暑。体温过低可见于各种代谢性或中毒性昏迷。(2)脉搏：脉搏显著减慢或消失提示阿一斯综合征。脉搏增快见于感染、颠茄类和吩睡嗪类等药物中毒等。(3)呼吸：明显减慢见于吗啡类、巴比妥类等药物中毒所致的呼吸中枢抑制，脑出血时呼

9、吸深而粗，出现鼾声，呼气带氨臭味见于尿毒症，呼气带烂苹果香味见于糖尿病酸中毒，酒精中毒时呼气带浓酒气味，有机磷中毒时呼气带大蒜气味。(4)血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、内出血、革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压常有降低。(5)皮肤：面色苍白见于休克、尿毒症昏迷，面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑等，口唇呈樱桃红色须注意一氧化碳中毒。GCS昏迷评分1、GCS昏迷分级量表睁眼反应运动反应语言反应GCS包括睁眼反应、运动反应和语言反应3个部分，总分最高15分，最低3分。临床上常用GCS量表对颅脑患者进行分型，其中1315分为轻型，912分为中型

10、，38分为重型，GCS4分表示预后不良。GCS量表因其量化指标少，具有简单便于记忆的突出优点。意识水平评估意识水平的最好评估方式是用AVPU的首字母缩写作为指导来观察伤员的反应。AVPU分别代表：意识清醒（A1ert）对声音刺激有反应（Verba1）对疼痛刺激有反应（Pain）无意识（Unconscious）1、清醒并与你适当交谈的伤员是意识清醒的。2、如果他们不是完全清醒，但仍然可以响应你的口头指令（如要求他们举手或移动脚趾），是对声音刺激有反应的。3、如果他们对口头指令没有反应，但在进行评估/操作时对疼痛有反应，或者当你用指关节摩擦他们的胸骨时，他们会退缩，就是对疼痛刺激有反应的。4、如果

11、他们对疼痛的刺激没有反应，那么就是无意识的。机体反应水平R1SR1S-1清醒：神志清楚，没有反应的延迟。清醒定向准确,没有嗜睡（对于气管插管的病人机体没有反应迟钝的迹象）。R1S-2嗜睡：观察对轻刺激的反应;嗜睡：病人处于倦睡状态，表现有反应的延迟。R1S-3意识模糊：对强刺激的反应。意识模糊：病人被唤醒后，在回答下列三个问题中至少有一个错误：1）你叫什么名字？2）你在什么地方：3）现在哪年？R1S-4昏迷：能定位疼痛，但不能去除疼痛。定位疼痛：检查的身体处于平卧位，双臂放于身体侧面。1 ）按压乳突的根部，病人的手臂可上抬高于胸部的位置。2 ）按压指甲，病人能移动另一只手超越身体的中线。R1S

12、-5昏迷：有躲避疼痛的工作。躲避疼痛：1）按压乳突根部，病人转动面部面向对侧；2）按压指甲，病人虽然不能定为疼痛，但有明显的缩手动作。R1S-6昏迷：强痛刺激时肢体屈曲（去大脑皮质状态）。肢体的屈曲运动：对强痛刺激，腕及肘关节有缓慢而机械屈曲运动，但没有定位或躲避疼痛的动作。R1S-7昏迷：强痛刺激时肢体背伸（去大脑状态）。肢体的背伸运动：对强痛刺激，上肢/或下肢出现强制性的背伸。若既有屈曲，又有背伸，则应记为R1S-6。R1S-8昏迷：强痛刺激时机体没有反应。强痛刺激没有反应：重复地给以强痛刺激，病人的上下肢和面部均没有任何反应。I分二清f1f反应灵敏2分=睛M1强剜微后应答3分=再”.强刺激应答4分N无意识,剜痛定位.但是不能躲避痛痛5分=无意识,刺痛屈曲6分=无意识*痛鼻京期曲（去皮层状亳）7分:无意识,刺痛过伸8分=无意识,对刺痛无反应昏迷患者对不同程度刺激的反应进行评分（18分）:1分为完全清醒，2分为嗜睡，3分为浅昏迷，48分为昏迷。全面无反应性量表FOURFoUR有四个主要评估项目：睁眼、运动、脑干反射和呼吸功能,每个项目满分为4分，总分16分。FOUR的脑干反射和呼吸功能比GCS的语言评分预测ICU患者死亡风险更敏感。总分为016分，分数越低，表明死亡和残疾的可能性越大。昏迷的评估及处置流程